治疗气胸中的医疗事故

　　案情

　　女，成人。1978年11月因右胸痛、咳嗽、痰带血丝、盗汗、午后低热3个月入院。体温37℃、消瘦，右肺呼吸音显著减弱，叩诊呈浊音，左肺有干、湿性罗音，胸片两肺结核，右下肺阻塞性病变、肺不张、肺癌可能性疑，乃作右胸腔穿刺抽液找癌细胞，操作时误穿左侧胸腔，用力过猛造成左侧张力性气胸，经吸氧、胸腔排气与抗体休克治疗无效而死亡。

　　评析

　　胸腔空刺时用力过猛刺破肺脏引起张力性气胸死于呼吸循环衰竭。再者，操作者作风粗疏，本拟穿刺右侧胸腔，却错误地穿刺了左侧，刺破肺脏造成气胸及邻近下气肿。应该吸取的教训是：穿刺操作或针刺治疗前应仔细检查病人，严格掌握穿刺或针现时点与进深度，以免部位搞错与进针过深而刺伤肺脏造成气胸。

　　气胸分为创伤性气胸、自发性气胸及人工气胸三种，其症状的轻重及预后，取决于气胸发生的快慢，是否张力性，肺萎陷的程度和肺部原有的病变。两肺均有病变，右肺病变广泛且有肺不张，肺功能已极度降低，故当左侧发生张力性气胸左肺萎陷时，右肺已无代偿能力，加之纵隔移位。血管扭曲，导致患者呼吸循环功能衰竭而死亡，例题左肺压缩仅20%，且无肺部疾病，故预后较好。

　　诊断失误的预防

　　1.详细询问病史和体检。典型的气胸常呈突发性胸痛，剧烈或刺激性咳嗽、气急。体检可见患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈反响过强，语颤和呼吸音减弱或消失。左侧胸或纵隔气肿时，可听到收缩出现的Hamman氏征。

　　2.凡肺气肿、慢性支气管炎、肺结核病人或有胸、颈部穿史者，出现气急加重或突然出现气急或呼吸竭时，应高度警惕发生气胸。

　　3.胸部X线检查是诊断气胸的最可靠方法。当肺气肿合并气胸时，吸气相肺过度充气与气胸的对比反差可不明显，此时可嘱患者深呼气，则较易发现气胸；局限于后的少量气胸，可转动体位透视，较后前位或前后位检查更易发现气胸；危险期重病例的床边X线胸片，如果为少量气体积聚于前胸或局限于前后胸的局限性气胸，则常不易发现，此时应注意一侧横膈是否特别透亮征象，以助诊断。

　　近年来，由于应用机械通气治疗技术而引起的气胸高达5～10%，绝大数为张力性。由于肺内正压影响，气胸造成的肺压缩范围缩小，故体征和症状不明显，即使是张力性气胸，纵隔也很少移位，如不提高警惕，甚易漏诊。在这种情况下突然加重的低氧血症和气道吸气峰值压力增加乃是唯一诊断的线索赔，确诊有赖于X线检查。

　　治疗失误的预防：

　　气胸、特别是张力性气胸性气胸为活瓣性阴阳阻塞、胸腔内压导常增高，不但引起肺萎陷和纵隔移位，而且阻碍静脉血回流至右心，严重影响呼吸与循环功能。如果原有心肺疾病者，其后果更为严重。因此处理必须迅速有效。

　　1.张力性气胸伴有气急者，应紧急胸腔内减压处理。

　　2.非张力性气胸，如果肺压缩大于20%或症状明显者，亦应穿刺排气。如有明显呼吸困难，且抽气后改善不明显，或抽气后气胸程度继续加重者，均应尽早应用负压连续排气法排气。

　　3.早期应用广谱抗生素，尤其是原有慢性肺部疾病或已有胸腔积液者。

2002.10.21