治疗结核病中的医疗事故

　　案情

　　患者，女，30岁。因发热、咳嗽、关节痛及环形红斑2个月于`1980年3月12日诊断为风湿病入院。住院前曾使用皮质激素1个月进行抗风湿治疗。体检：心肺听诊阴性，仍按风湿闰继续用皮质激素等治疗。1980年4月30日患者受闵后发热至38℃，咳嗽、胸闷、胸透及摄片发现两肺散在性大小不等密度一致的片状阴影，部分闰灶似有融合，两肺下野为工甚。X线意见：慢性风湿性肺炎恶性闰变肺内转移灶待排除。临床还考虑有霉菌感染。先后给青霉素、链霉素、红霉素、制霉菌素、卡那毒素及地塞米松等药物治疗。5月7日患才痰带血丝，有时呈粉红色痰，5月9日出现口唇紫绀、鼻翼扇动，呼吸窘迫，呼吸48/min，心率140/min，经氧气吸入等治疗，无效，次日上午呼吸、心跳停止。死后病理报告为胸膜结核、肺结核。

　　评析

　　本例诊治失误的原因有三：(1)结核病的临床症状不典型，早期表现酷似风湿病。(2)有肺部疾病的症状，未进行必要的检查，入院后50天才进行胸部X线检查，且误诊为风湿性肺炎。(3)未除外结核病就应用皮质激素治疗长达3月狡，引起结核闰扩散致死。

　　一、早期误诊为风湿热

　　本例早期有发热、关节痛、环形红斑等症状，这虽常见于风湿病，但并非在风油烟病所特有。某些感染如结核，特别是淋巴系统结核、扁桃体炎、胆道感染等的临床表现均可酷似风湿病而易误诊。机体感染结核菌后引起过敏状态可出现过敏性关节炎(Poncet氏结核风湿症)，其特点有：(1)好发于40岁以下青壮年女性。(2)常多次复发，急性发作者有发热、关节痛、结节红斑等，缓慢起病者仅有轻至中度关节痛。发作间期与风湿病不同，患者一般情况良好，无进行性加重。(3)关节症状常呈多发性，游走性红肿热痛表现，有的出现周期性关节水肿，关节囊中可抽出淡黄色体(4)皮肤症状有结节红斑、皮下小结或两者兼有。国内报告有结节红斑者红占2/3。(5)心脏损害较轻，有的虽可引起心肌、心包的改变，但不响心内膜。心电图异常的较少见，且在抗结核治疗后可恢复正常。因此，如病程长而无明显的心内膜炎或瓣膜损害，急性期心音仍良好，第一音减弱，无心脏杂音者，不能诊断为风湿病。

　　结核风湿症多数体内可查出结核病灶，国内报告占82.66%，且不少系陈旧性结核，说明结核风湿症的发病因素除结核感染中毒外，是关节、滑膜和皮肤等器官对结核菌毒素发生的一种变态反应。

　　本例为青年女性，早期症状为咳嗽、发热、关节痛及环形红斑。未发现有心脏改变，无链球菌感染史，X线片上有病变出现，且经抗风湿治疗后病情恶化，应考虑为肺结核：结合有关节痛和皮疹等，也应考虑有结核风湿症的可能，死后病理发现为胸膜结核、肝结核、更证实了这一诊断。

　　至于肺结核，由于临床难以诊断，一般需经肝活检、手术或死后尸检才能发现。Terry等认为下列表现者要考虑肝结核：(1)原因不明的发热。(2)肝脾肿大。(3)关节痛、发热或皮疹。(4)腹部胀满而躯体消瘦。(5)腹水蛋白含量高于40g/L。(6)不能解释的血清丙种球蛋白增加、中度贫血及白细胞减少。(7)结核菌素试验阳性。肝结核分为原发性和继发性，原发性者少见。继发性肝结核在慢性结核病中发病率很高，尸检可高达90%以上。本例尸检胸膜有结核，其肝结核可能为继发性的。

　　二、肺部X线阴影的误诊

　　本例胸透及摄片发现两肺散在性大小不等密度一致的片状阴影，部分病灶似有融合，当时X线及临床误诊为下述三种病而将常见的肺结核漏诊：(1)风湿性肺炎。它的X线特点为肺门增大。肺纹理增粗，两肺野有大小不等、边缘模糊的小片状阴影，可以融合，近肺门较多，病变变化快，呈移动性，可并发肺不张、胸腔积液和心影增大，而本例除两肺片状阴影外，缺乏其他特征表现，故风湿性肺炎的证据不足(2)恶性病变肺内转移灶。若为血行转移应表现为单个的或多发的圆形病变或大量的粟粒状病变。若为淋巴性转移应表现为肺门淋巴结肿大，肺纹理增强，沿着肺纹理有细的异常条状阴影出现，其上可见有细小的结节，而本例X线影像与此不相符合，且缺乏原发工性病变的依据，故此诊断亦难以成立。(3)霉菌感染。肺白色念珠菌应呈弥漫性病变，多在两肺中下部呈斑点状不规则片状阴影，有时甚至呈广泛实变影，肺尖部病变较少，肺门淋巴结肿大，肺纹理增强。肺部病变常有融合趋势，形成大叶性关变。本例肺部X线阴影与上述表现不相符合。本例早期临床战时有风湿病的表现，但X莼显示病变在两肺野，且为分布均等密度一致的阴影，常见的肺结核理应首先考虑。结合当时临床症状。也应考虑有结核风湿症的可能。

　　三、肾上腺皮质激素类(简称皮质激素)应用的失误

　　本例由于早期诊断为风湿病，长期应用皮质激素治疗，引起结核病全身揪散而死亡。临床上常见到皮质激素在治疗风湿病、哮喘、系统性红斑狼疮等疾病过程中或停药后发生结核病恶化，或静止的结核病灶重行活动，且其引起的临床症状具有不典型的特征，症灶主要为渗出性改变，易形成空洞。因为皮质激素虽然有非特异性的抗炎、抗过敏或减低中毒症状的作用，但变能促使淋巴细胞溶解或崩解，抑制淋巴细胞的生成，使抗体生成减少，从而阻止免疫反应，抑制了巨噬细胞的吞噬作用，致使陷若的感染发作或扩散。皮质激素尚有抑制纤维形成的作用，对于干酪病灶的软化、融解有促进作用。因此，对结核病应用皮质激素仅限于急性粟粒型结核，结核性脑膜炎，结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎等，且必须与抗结核药物同时并用，疗程宜短。本例早期未作胸部X线检查，后期X线检查后又漏诊结核病，以致长期未能得到抗结核治疗，误用皮质激素3个月引起结核病恶化并波及胸膜和肝脏等。

2002.10.21