支气管造影后钡剂残留的医疗事故
住院第25天(11月13日)做支气管造影(按当时记载患者仍有咳嗽,吐黄脓痰,痰量较多,但在造影前体温在正常范围,WBC:8600,中性70%,淋巴25%,单核5%,ESR5mm/br)。造影在荧光屏监视下进行,选用16#导尿管插入支气管,用利多卡因10ml局麻推注硫酸钡胶浆,先右肺后左肺,注入硫酸钡胶浆30ml左右(见照片1)。手术中患者手示咳嗽,术者劝病人说,插一次管不简单,要坚持做完。术后当天下午病者畏寒、发烧、体温39.5℃,于第四天体温退至正常。
11月15日及11月17日支气管造影片,显示两肺野肺泡内有较广的面积充盈钡胶,以后所摄之胸部随访片:1987年1月22日、4月4日及10月6日3次。从87年10月6日胸片看,两肺下叶仍有较多的钡残留在肺组织内(见照片2)。
本案来我所咨询之前已有三个单位进行了鉴定,但结论不一。
一种鉴定意见认为系技术事故。理由是:1.病者当时痰量多,咳嗽剧,旦有为烧,在未控制感染的情况下做钡胶浆影是不适宜的;2.做造影前未做任何准备,未做引流错误的,是造成这次事故的前提因素;3.肺泡内残留大量钡浆主要是造影时钡胶过稀,注射量过大,咳嗽时还强行注射,由于注射压力较大而使钡胶浆反流至肺泡内;4.钡胶注入肺泡后,不易咳出,又不易呼吸,可能形成肉芽肿,影响肺功能。
另一种鉴定意见认为系医疗差错。理由是:1.支气管造影适应症的选择上有其一定依据,但是不够严谨;2.支气管造影操作上,有两个方面的缺陷:(1)麻醉不稳定,(2)钡剂调制没有明确、严格的操作规程;3.根据去年11月到今年10月不同时期的胸片对比观察分析,肺泡内的钡剂已有部分排除;4.1987年10月7日的肺功能测定结果表明,各项指标均在正常值范围内,患者肺功能基本正常。因此,根据国务院《医疗事故处理办法》中规定的医疗事故鉴定标准,该院医务人员的工作属于失误未构成医疗事故。
评析
1.关于造影指征,尽管在支气管造影片上不能明确显示有支气管扩张症的病变,但从病史和病状表现看,认为临床诊断支气管炎,怀疑支气管扩张症而做支气管造影有其一定依据。
造影时是否恰当?病者虽有咳嗽,咳黄脓痰,但造影前体温和血百分正常,做支气管造影不能说不允许。
2.从造影的后果看,在技术操作上存在一定的问题:
(1)从钡胶浆充盈肺泡内较大面积看,存在钡浆稀薄了一些(用量尚在正常范围)和可能存在强行注射的情况:
(2)当出现大量钡胶充盈肺泡内后果时,未能即时采取积极的排钡措施,从1987年10月6日随访片看,两肺上叶钡残留明显少于肺下叶,由引可见体位引流的重要性。
3.钡剂残留在肺泡内占有相当面积时,一旦形成肺肉芽肢影响肺功能。尽管目前肺功能检查尚属正常范围,但是不能排除将来对肺功能的影响。
结论:本案支气管造影由于技术上的失误,直接造成病员组织器官损伤而致肺功能障碍的,可以定为构成三级医疗技术事故。
2002.10.21