一起经鉴定后明白的医疗纠纷

　　案情

　　死者陶××，女，48岁，南京人，干部。自诉近一年半来反复中上腹痛，伴黑便。经胃肠钡透检查，诊断为胃炎，先后四次信南京市××区医院治疗。1985年4月9日因大便隐血强阳性一天又住院治疗。

　　入院检查：T36.7℃，R20次/分，P84次/分，BP120/90mmHg。神志清楚，发育正常，面色较苍白。心肺无异常。腹软，中上腹部压痛，肝脾未及。入院后给予补液、止血等治疗。胃镜检查诊断为十二指肠球溃汤出血，故于4月15日转入外科治疗，在外科先行支持治疗和手术前的准备。

　　1995年5月10日由马医师主刀，对陶施行胃大部切除术。手术记录载明：手术时发现十二指肠后壁有一溃疡疤痕。切除十二指肠溃疡病灶，将十二指肠残端缝合。在距屈氏韧带16公分处将空肠提出，切除70%胃，作空肠近端对大弯的胃空肠吻合术，即毕氏Ⅱ式术。

　　术后第10天(5月20日)始，每进食后病者出现呕吐，经临床病情分析，认为此系近端空肠综合症，于6月14日出院。患者出院后，每日进食后不久即欲大便，大便每日4～5次，含未消化食物。腹部虽有不适，但无剧痛。体质日益消瘦。1986年3月19日(即手术后十个月)，住南京军区总医院。经上消化道X线钡餐复查，诊断为胃回肠错位吻合，短肠综合症。病者因重度营养不良，于1986年4月25日死亡。

　　1986年5月6日由南京医学院病理解剖教研室作尸体解剖。病理诊断为：L残胃与回肠(距回盲部40cm处)吻合，十二指肠残端至吻合口小肠长5.3m(成人小肠6～7M)呈现废用性萎缩；肝细胞萎缩，脂肪变性；子宫多发作性平滑肌瘤；多脏器广泛性死后自溶；腹壁手术疤痕。

　　一、短肠综合症是由不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，其主要表现为腹泻和严重的营养障碍。病因：多见于病理性小肠(如急性肠系膜血管闭塞)，小肠扭转，Crohn氏病行多次性手术切除病变小肠等)的广泛切除；治疗性小肠短路手术(用于治疗肥胖或高胆醇血症)；或在胃切除术时误回肠末端当作空肠而与胃行吻合术后。本案的短肠综合症原因，经尸体病理剖验证实，属后一种情况。

　　二、在慢性溃疡病治疗中，作毕氏Ⅱ式胃空肠吻合术临床应用广泛。为了避免吻合口张力过大，手术中需旷置一段空肠。旷置空肠的长度的确定系以屈氏韧带为标准，故手术医生必须熟悉该韧带在解剖学上的部位、标记、特征及其毗邻关系。造成错吻合术的原因大致有两方面：

　　(一)工作疏忽大意，误将回肠末端当作空肠。

　　(二)手术医师业务水平与经验不够，没有真正掌握屈氏韧带在解剖学上的特征与标记。本案中手术医师虽在手术记录中写明“距屈氏韧带16公分处将空肠提出，将其近端对着弯行胃空肠吻合术”。但从尸体解剖检验结果看，实际上并未按上述手术要求操作，而是在盲目估计空肠近端段长度时错提了回肠末段，以致造成错吻合术。

　　这种手术事故的性质是属于技术事故还是属于责任事故，即使是法医学鉴定，其结论也颇易分歧。对于事故性质的鉴定，具体案例应作具体分析。在鉴定时除遵照有关的规定标准外，尚须结合术者业务能力、工作表现及学历等综合分析。关于本案的事故性质，有其责任因素亦有技术上的原因，两者并存。病者术后出现短肠症，若有医生因怕暴露自己在手术中的过失而不作病因追究，一错再错，丧失补救机会，以致病人死亡的，应作为医疗责任事故处理。

　　三、短肠综合症一旦发生，严重者可危及生命。作者在检案工作中曾是见二起，病人都在术后10～12个月内死亡。

　　死亡原因：胃和回肠末段相吻合，使大部分小肠旷置，丧失了消化呼吸食物的机能，导致低旦白血症、水电解质紊乱、维生素缺乏。文献记载，如切除小肠占75%以上，将导致严重后果；如不予特殊处理，一般很难维持生存。由于机体长期缺乏营养，热量不足，全身各脏器组织可变性萎缩、消耗衰竭，最后因饥饿而死亡。此外，在此种情况下，因机体的代偿、抵抗能力极度降低，容易发生感染(如支气管肺炎等)，即使是轻微的感染，亦可进或和造成死亡。

　　评析

　　为了避免这种事故发生，作者建议，不仅应该强调手术中防范，还应加强术后的随访。当施行胃空肠吻合术(Bill-rothⅡ式)的病人术后出现腹泻和消化不良的症状，且经一般治疗无效时应在拆线后第1～2周作胃肠X线钡餐检查(拍片)，观察吻合口的情况，注意输出袢，以便及时发现手术后的失误，“亡羊补牢”，及时作矫正手术，中止病情发展，以避免严重后果发生。

2002.10.21