一起有争议的医疗纠纷

　　案情

　　病员男，36岁，农民。某日下午与邻居发生口角，继而殴斗。被他人用木棒击倒，急送至某中心卫生院救治。

　　经B超检查，初步诊断为右肾破裂、左肾轻度挫作。由于病人在左上腹上部疼痛剧烈，伤后2小时均为肉眼血尿，且予以输液及止血治疗不见好转，当晚18时20分转至县医院救治。县医院的初步诊断与卫生院一致，并定于当晚23时行急症剖腹探查术，包括可能切除左肾的手术协议书由病人胞弟签字同意。晚19时40分，外科副主任会诊时，发现患者烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、伤区饱满、压痛剧烈，叩痛明显，右肾区远大于原B超的描记，加之其入院后又排出1000余毫升高浓度血尿，说明患者有持续性出血或者说尿外渗。为争取抢救时间，副主任当即决定将手术提前到20时30分进行。考虑到患者系右肾损伤。左肾又不完全正常，可能导致肾衰而危及生命，所以在手术协议书上又填加了第五条棗肾功能衰竭，由病人之妻签字同意。

　　术中发现右肾极度肿大，为正常肾的3～4倍，张力很高。加之导致管已排出1000毫升浓稠血尿，因而考虑为严重外伤内出血。由于外部无法止血，为抢救生命决定行右肾切除术。术中诊断为“右多囊肾、肾破裂”。术后9小时，病人仅排尿毫升，虽经积极抢救，两天内排尿仍不足10毫升。由于肾衰难以控制，遂动员转至医学院附属医院治疗，之后转至某部医队院治疗。66天后病人死亡。结论是：血透不充分，致尿毒症终未期，呼吸循环衰竭而死亡。

　　病人死亡后，其嫂认为，医院在没有对患者双侧肾做必要检查的情况下，即将其伤肾切除，导致了严重的后果，是“县医院玩忽职守，将病人置于死地”，并要求赔偿23万元的损失。为此，开始了复杂的鉴定与判工作。

　　医疗纠纷发生后，县医院事故技术鉴定委员会的结论为：县医院对该病人行为不构成医疗事故。死者家属不服此结论，仍做出了该案不构成医疗事故的结论。于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。省鉴定委员会召开了专家鉴定会，委员们经过认真的分析讨论，仍有做出了该案不构成医疗事故的结论。于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。省鉴定委员召开了专家鉴定会，委员们经过认真、慎重、科学的讨论，做出了如下结论：1、根据患者明显的外伤史、腰痛、血尿等症状，结合临床休征，参照B超结果，诊断为右肾外伤性破裂是正确的。2、肾区外狎后出现严重血尿系急症手术指征。手术探查发现右肾囊性伴大血，为达止血目的，切除右肾是必要的。3、术后发生的肾功能衰竭系多种因素所致。4、该医疗纠纷不属于医疗事故。至此，三级医疗事故技术鉴定委员会均做出了不是事故的结论。但是，病人家属仍然不服药，遂请求法院，委托了某大学司法鉴定室对本案进行了分析鉴定，其鉴定结论为：根据送检资料记载，县医院在对病人肾脏损伤的治疗过程中，存在着明显的疏漏，即在无确切的急症手术指征的情况下采取了手术疗法，术前和术中在不了解左肾功能状况的情况下，全部切除右肾，导致患者术后因肾功能衰竭、尿毒症死亡。

　　处理

　　市中级人民法院审查本案过程中，双方展开了激烈的辩论。原告认为，在患者手术指征不明显，和不了解左肾功能的情况下，例如没有做肾脏CT扫描、X线检查、造影，即行右肾切除是导致患者术后肾功能衰竭、尿毒症进行导致死亡的直接原因。被告认为，在患者生命垂危的情况下，争分夺秒抢时间，才能挽救患者的生命。本例有卫生院的B超检查和可靠的临床手术指片，并且术中所见与术前的诊断一致。将手术时间提前和让家属在加有“肾功能衰竭”的手术协议书上签字，说明医生已认识到病情和后果的严重性。辩论历时7个小时。

　　最后，市中级人民法院依据法院某大学司法鉴定室做出的“疏漏”结论，判决如下：县医院支付病人医疗、丧葬、死亡赔偿及被抚养人生活费共计人民币109980.68元的60%，计6587.80元，于判决生效后5日内一次付清。县医院院长当即表示：不服判决，上诉至省高级法院。

　　评析

　　本案除在受理方面有一些值得研究的问题外，鉴定的程序问题则显得更为突出。法院可以做为判决依据的，不是双方当事人就医学技术总是而提出辩论理由，而是就该案件所做出的合理合法的鉴定结论。那么，谁是判定医疗行为是否构成医疗事故或差错的法定机构呢？国务院颁布的《医疗事故处理办法》第三13条规定：“省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。”

　　《民事诉讼法》第一72条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”本案属医疗纠纷，各地的县、市、省均设有鉴定机构，这些鉴定机构是《医疗事故处理办法》法定的。卫生部发布的《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》第一名条中进一步指出：“鉴定委员会在同级政府的领导下，负责受理本地区医疗事故的技术的鉴定工作。它是本地区医疗事故技术鉴定会唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。”本案法院委托了某大学司法鉴定案室对本案进行鉴定，并无视法定鉴定机构三级鉴定结论，仅依据司法鉴定室的结论做出判决，是否有悖于程序法值得探讨。

2002.10.21