医生的行为构成疏忽大意的过失

　　案情

　　丁某某，女，42岁，1974年3月以发作性右上腹痛、胆囊造影证实为胆道结石入院。术前检查：心肺肝肾功能及血象均正常。行胆囊摘除、胆总管切开取石术。术后为防感染，每日给出予红霉素1.2g，氯霉素2g静脉点滴。5日后患者白细胞降至3800/ml后停用氯霉素，白细胞继续降低。术后8个月死于再生障碍性贫血全并感染与合并感染与出血。

　　评析

　　这是一个极其普通的病例，却包含着丰富的伦理学内容。首先，它证明了“辩证无误，治焉有差”的片面性。辩证诊断固然重要，因为舍此便失去了治疗的依据。然而，治疗方案并非诊断结果的副产物，它有其相对的独立性。也就是说，诊断无误并不能确保治疗的正确。本案例便晨正确诊断打基础上出现了治疗失误。同时，从伦理学的角度看，治疗与病人的健康和利益更有直接的关系。如果说治疗是病人健康的手段，那么，诊断则是手段的手段。因此，自古以来在医疗界存在的重诊断轻治疗的思想，是不符合道德原则的，其次，一些医生习惯手术后预防用药，也与缺乏伦理思维有关。伦理道德不仅仅是规范和戒律，还是人们思维与行为的工具。该不该预防性用药，要根据有无用药的指征，以及不用药的康复率、感染率、感染后死亡率，和用药的康复率、用药残率、用药致死率等(详见冯泽永、梁中天《现代医学伦理学》)思维公式分别计算。如果用药的代价大于不用药而其价值又小于不用药，则不宜用药。本案例应属此列。第三，它证实了审慎的价值。由于医疗后果关系到人的生死存亡，而医疗工作又是极其复杂多变的难以把握的工作，所以人们几千年血的确良教训中总结出一条医德信条——审慎。清代雷丰说：“胆欲大而心欲小，此孙真人祝医最确之语也。”“心欲小”就是审慎。在诊疗中，要“不忽于细，必谨于微”，“刞大而不细心，所谓暴虎冯河者，误工事也。”本案例诊断正确，手术成功，但是在没有足够指征的情况下轻率地给予氯霉素防止感染，使用过程中对药物的毒副作用未能给予足够的重视，以致“一着不慎，满盘皆输，”导致病人死亡，教训不谓不深。值得提醒的是，有些人仅仅把医德看成规范、条例或戒律，满足于“不犯规”，因此，医德和医学伦理学是渗透在医疗卫生每个角落，贯穿于一切医疗行为中的。它不仅起约束规范作用，而且起指导作用。

2002.10.21