再生障碍性贫血医疗事故

　　案情

　　患者，男、25岁。因黄疸型肝炎后并发再生障碍性贫血(简称再障)，于1981年10月15日入院。住院后经多次输血，仍有有眼底出血，皮下片出血，病情日趋恶化。血色素23g/L(2.3g/dl)，白细胞数1×10⁹/L(1000/mm³，血小板<10×10⁹/L(<1万/mm³)。82年2月决定行骨髓移植，供髓者为患者胞妹。2月6日先作⁶⁰Co全身淋巴结照射，同日下午2时行颈静脉切开插管术。术后值班医生下医嘱：“肝素液每日冲洗静脉插管一次，每次5～10ml”(浓度未写)。次日晨6小时许患者有鼻衄，9时当班护士向导管内推入肝素原液5ml(含肝素3214u)。同日移植骨髓前后勤部又各注入肝素原液5ml，4小时内共注入肝素原液15ml(含肝素9375u)，至下午3时许病人出现颅内高压症状，随后昏迷，虽用钱精蛋白对抗，终因抢救无效死亡。尸解证明脑膜下落不明弥漫性出血压计，脑实质，脑室出血，心脏膈面大片出血。

　　评析

　　本例系肝炎后再障，经输血等治疗，未见好转。血色素仅23g/L(2.3g/dl)，血小板<10×10⁹/L(<1万/mm³)，出血广泛，属重型，治疗困难。骨髓移植是一项新技术，近10年来进展较大。国外报道约半数病例可收效，有时已缓解达16年。对年轻患者，重型再障，特别如肝炎后勤部获得性再障主张早期行骨髓移植治疗，成功率较高。骨髓移植的适应症是：(1)严重联合免疫陷综合症；(2)重型再障，是指周围血液中性粒细胞<0.5×10⁹L(<500/mm³)血小板<20×10⁹L(<2万/Lmm³)，网织红细胞<1%，伴有严重骨髓细胞增生低下或骨髓细胞中等度增生低下伴<30%残留造血细胞；(3)急性白血病，一般急性非淋巴细胞白血症第一次缓解和急性淋观点细胞白血病第二次缓解为骨髓移植对象。因此本例决定行骨髓移植是合适的。骨髓移植失败的主要原因有三方面；①骨髓移植物被排斥(HVG)，致使移植失败；②发生骨髓移植物抗宿主病(GVHD)；③严重感染。本例术前进行了⁶⁰Co照射等惟图防范，惜因未严格执行颈静脉插管护理常规，工作粗疏，竟用肝素原液直接冲洗导管；一误再误工，在此期间小时候内共用肝素原液15ml，连续冲洗导管，致使患者出血加重而死亡。

　　一般认为年龄在25岁以下的重型再障或获得性再障，骨髓移植成功率较高，有条件患者宜早行。但因影响成功的因素很多，国内尚在积累经验阶段，有关人员须熟悉骨髓移植的适应症。治疗前后勤部各种可能的并发症，以防治疗的失误。

　　一、严格执行操作常规

　　为了争取骨髓移植的成功，防止移植并发症，每例患者均应有移植治疗的方案。因每个细节的实施可直接关系移植的成败，所以都须严格按照操作常规进行。有关人员不熟悉肝素用法，又不查对，致使移植失败，这是惨痛的教训。

　　二、移植供体的选择

　　移植供体一般以HLA配型相同，血型相同，性染色体相关抗原相配，淋巴细胞毒交叉试验阴性，混合淋巴细胞培养(MLC)无刺激反应单卵双胎者，或同胞兄妹最好，本例为同胞兄妹。

　　三、移植受体的准备

　　受体(患者本人)在移植前行免疫抑制，以减少移植反应，防止移植物的排斥，常用方法如下：

　　1.再障未输过血者：环磷酰胺(Cy)200mg/kg一次性静脉输注。

　　2.再障多次输血者：

　　(1)Cy200mg/kg+⁶⁰⁺Co全身照射(TBT)750rad

　　(2)Cy45～50mg/kg/d连续天，36小时后输注移植之骨髓细胞悬液。大剂量Cy副作用多，除有消化道症状外，尚有心肌炎、出血性膀胱炎、抗利尿作用引起的水肿等，要注意。

　　(3)⁶⁰钴全身照射，亦可非次日照射，而照射总量750～1000rad分几天分别在各部位照射，副作用可减轻。

　　四、骨髓细胞的采取及输注

　　供体行硬碰硬膜外半身醉，在无菌条件下，采取其骨髓。一般200ml～400ml，注入含有肝素的1640培养液中，或生理盐水中，每毫升骨髂加肝素10u，再经过过滤，并将滤液作有核细胞计数，短时间内经静脉输注受体。肝素剂量以单位计算，书写医嘱时常以unit的　u来表示，而u字书写不清，往往误为cc(毫升)，因此，书写时宜注意，以免有误。

　　五、加强护理与支持治疗

　　由于移植前患者已接受大剂量化疗与放疗，使机体造血和免疫系统高度抑制，移植后需3月以上才能逐渐恢复，为渡过这一困难时期，良好的护理，积极的支持治疗是移植成败的关键。

　　1.无菌预防措施。病人应置于无菌隔离病房，其一切生活用品，食物，医疗用具，均严加消毒；口服抗菌药物，使肠道灭菌；加强皮肤、口腔护理，一切操作均应严格按照无菌要求，以防细菌感染。

　　2.输全血，或血小板，粒细胞成份输血，直到移植骨髓细胞发生效能，粒细胞上升达1×10⁹/L(1000mm³)以上。来源以供体或近亲家属为好。

　　3.维持高能营养。一般通过颈静脉。或锁骨下静脉保留插管输注。为保持通道，必须严格按颈静脉插管护理，防止感染。为防止硅胶管内凝集，一般以0.4%枸椽酸钠溶液，或125u/ml肝素溶液冲洗，过多会加重出血。本例即为肝素用量过大所致。

　　六、移植并发症问题

　　1.HVC：移植骨髓被排斥，其原因(1)供、受体之间次要组织相容抗原不同；(2)免疫抑制治疗前多次输血致敏引起免疫反应。有报告未经输血的再障碍骨髓移植成功率达75%。对已致敏患者可加强免疫抑制治疗，或在骨髓细胞输注后，再加输出供者外周血液分离的干细胞，使排斥反应减少。

　　2.GVHD：是异基因骨髓移植的重要并发症，与供体骨髓中的T细胞有关，主要累及皮肤、肝、胃肠道。急性期在移植后1～3周出现皮疹，剥脱性皮炎，肝脾肿大，肝功能损害，肝坏死，胃肠道痛、吐、泻等。慢性期以皮肤变化最突出。近有人用抗T细胞免疫毒素处理供者骨髓，以选择性去除T细胞而不伤及干细胞、预防GVHD，一旦移植后发生GVHD。可早期应用抗人胸腺球蛋白(ATG)，抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。

　　3.感染：移植后2～3周内最多见是粒细胞缺乏引起感染，以革兰氏阴性杆菌为常见，以绿逐脓杆菌败血症为最严重，其次是霉菌，可输注浓缩粒细胞悬液和合理应用抗生素。在移植后4个月内，常易发生间质性肺炎，死亡率可达50%～60%，其病原可为巨细胞病毒，卡氏肺囊虫，后者用SMZ有效。

　　随着骨髓移植研究与应用的发展，需要不断总结经验，有效地避免治疗不当的发生。

2002.10.21