改革医疗制度　建立合理的医患关系

　　当前的医患关系较紧张，无论对于患者还是医方来说都是这样。许多站在患者一方的人说，这是医方没有医德造成的。这种说法对医患关系没有任何的积极意交，说的人只是图一时的嘴上痛快，既不能给患者带来任何实质利益，更激化了医患之间的矛盾。

　　从理论上分析，这种论点也是站不住脚的。医方从业人员都是来自于社会的各个阶层，并不是一个封闭的集团，他们的道德水平也就是社会道德水平的反映。其次，医德是意识层次的东西，是由社会现实存在所决定的，所以即使可以确定没有医德是一个事实，那它也是一个结果而不是原因。另一方面，如果认为没为医德是当前医患矛盾的原因的话，那么我们只需要提高从业者的道德水平就行了，而不必对医疗制度作任何的改进。这和我们公认的医疗制度必需改革的观点是完全相悖的。

　　综上所述，我们应该完全抛弃这种激化矛盾、全无建设性的错误观点，把精力用在疫计和推行合理的医疗制度上来。

　　医患关系是一种合同关系，这可能是没有多少疑议的，但它是一种特殊的买卖合同吗？从很多人把患者等同于消费者来看，他们确是这么想的。如果是这样，医方的产品或服务就应该符合一定的标准，并对它的产品或服务提供一定的保证——就像很多商品都有“三包”一样。但这是很困难的，因为医生对于治疗的后果是难以准确预料的。很多时候治疗并不能使病情好转，也不能阻止它复发，这样患者就可以不付钱，或者向医方索赔，而这是不公平的。

　　所以我认为这种合同更接近于授权合同，即患者与医方是被代理与代理的关系。在这样的关系中，患者提供经费，委托医方进行治疗，并对治疗的后果负责；医方根据患者的授权进行治疗，收取费用，对在授权范围内的行为不负责任。显然这是比较符合医患关系的特点的。

　　当然并不是确定了医患关系的性质，一切问题就迎刃而解了。因为医方和患者的知识有很大的不同，存在信息不对称的问题，而由于医疗的个体性，又不能把医疗合同做成格式合同，这样每个合同都必须由信息不对称的双方具体商议，是很难做到公平的，也很容易引起事后的纠纷。另外医疗中会经常出现无因管理的情况，对这一管理——特别是费用——双方认识往往差异很大，纠纷难免。

　　我认为可以建立一种医疗中间人制度，这有点像经济人或建筑监理的制度，即患者首先对医疗中间人授权，对疾病进行初步诊治，然后在中间人的帮助下对别的医疗机构授权进行治疗。这样做的目的是使患者和实际进行治疗的医方这间有一个沟通的渠道，有一个矛盾的缓冲器，也使实际提供服务的医疗机构的行为受到监督。医疗中间人的职能也可以和家庭医生的职能结合在一起，为患者提供一些基本的医疗服务。

　　当前的医疗鉴定制度广受批评，一定要有所改革。我认为可以设立一些医疗仲裁机构，患者和医方在签定医疗合同时，可以在合同中指定由双方共同选定的医疗仲裁机构解决，或者在诉讼中由双方协商由医疗仲裁机构提供医疗鉴定。由于这一机构是双方在事前或事后共同选定的，这就可以避免当前患者对医疗事故鉴定的普遍不信任。除了指定仲裁机构外，双方也可以在合同中共定指定仲裁适用的依据。

　　还有一个建议是，应当建立一个紧急救护基金，来为一些暂时付不出钱，又必须争救的病人支付费用。这样可以大大提高医院对无主病人抢救的积极性。当然基金在支付了费用后，可以向受益人行使追偿权。

　　当然，医疗制度中还存在着许多其它的问题，比如医疗价格应当市场化等等。但首要的可能是赶紧制定一部《医疗合同法>，以规范医患双方的行为。希望大家一起讨论，提出更多的建设性意见，为推动医疗制度改革尽一份力。

　　(人民网网友：范 宇)

2002.10.21