人用浓缩狂犬病疫苗致脱髓鞘脑病

　　患者女，46岁。因1999年4月13日被狐狸犬咬伤左手虎口区后，于当日立即到防疫站肌注狂犬疫苗(系由地鼠肾制备)1支(2ml)，约10小时后，患者出现以臀部注射部位为中心的巴掌大小样红斑、瘙痒、数小时后出现气促，全身皮肤风团，体温38.9℃，考虑为“荨麻疹”，给予地塞米松、维生素C、10%葡萄糖酸钙等抗过敏治疗后，患者气促、全身风团消失、瘙痒减轻。3天后，患者因惧患“狂犬病”，要求肌注第2针狂犬病疫苗(2ml)，注射后约0.5h，患者面色苍白，大汗淋漓，全身再次出现风团、红斑、瘙痒，立即静脉注射地塞米松10mg，皮下注射肾上腺素1mg，静推10%葡萄糖酸钙10ml。口服维生素C 0.2 tid、息斯敏l片(10mg)qd等治疗后，全身风团、皮疹、瘙痒消失。当晚出现失眠、易激动、爱哭泣等，患者及家属未引起重视。5天后，患者要求注射第3针狂犬病疫苗(2ml)，再次出现全身皮疹、瘙痒，颜面浮肿，且表情淡漠、反应迟钝，高级智能活动均受障碍，行为异常。家属立即送往我院。入院时查体：T 37℃，P100次/min，R 22次/min、BPl35/82mmHg，呈急性垂危病容，精神较差，昏睡状，表情淡漠，被动体位，查体不合作，全身皮肤散在大小不等红色风团，高出皮肤，压之褪色，皮肤较潮红，皮肤划痕征阳性，颈稍强直，心、肺、腹无异常体征。神经系统检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，昏睡状，被动体位，理解力、判断力、近记忆力、定向力(时间、地点、人物)均差，计算力障碍，右侧鼻唇沟变浅，右口角下垂，右上、下肢肌张力减弱，右上肢肌力III级，右下肢肌力IV级，右偏身感觉正常，右上肢腱反射减弱，右下肢腱反射正常，双下肢各病理征阳性，双克氏征阳性，余检查不配合，未发现异常。急查血常规：WBC18.2x109/L，N 0.57、L 0.38、E 0.5，HGB128g/L，RBC 4.35x1012/L，PLT ll6x109/L；

　　生化、肾功：K+3.9mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-110mmol/L，BUN 4.87mmol/L，Cr 81μmol/L，CO2CP 20mmol/L，SG 7.75mmol/L。头颅CT：左侧侧脑室外侧靠前脑白质区域可见数个不规则低密度区，边缘欠清，该区域大小约3x4x2cm，CT值约26HU，考虑可能为散发性脱髓鞘脑病;脑电地形图：可见弥漫性慢波，系中度异常EEG/BEAM;脑脊液检查：蛋白650mg/L;余无异常，ECG示TV2、V3、V4倒置，V5、V6平坦。综上述诊断考虑：疫苗后脱髓鞘脑病。经控制脑水肿、降低颅内压，抑制过度的自身免疫应答，抑制炎性脱髓鞘过程，营养、活化脑细胞，促进脑功能及肢体功能恢复等治疗3个月后，右侧肢体肌力完全恢复正常；复查血糖、肾功能正常，ECG正常，脑电地形图、头颅CT均正常，脑脊液：蛋白120mg/L。余无异常，脑脊液压力，细胞数，C1-、葡萄糖均正常出院。但患者仍留有手精细活动欠佳，近期记忆力未完全恢复，反应稍慢等后遗症。

　　讨论既往用兔脑制备的狂犬疫苗，常易引致脱髓鞘脑病，近年来我国采用地鼠肾制备人用浓缩狂犬病疫苗，目前在我国广泛使用，不良反应较少见。本例患者的发热、皮疹、失眠、情绪行为改变，智能障碍等，均发生在注射此种狂犬病疫苗后，本例系我院近期发现的首例狂犬病疫苗致脱髓鞘脑病。因此，注射狂犬病疫苗后，出现发热、精神、行为异常等，应尽早到医院就诊，及时停用，以免延误病情。

药物不良反应杂志2000年第4期 周向红 郑建梅 (蓬安县人民医院，四川蓬安638250)

2002.02.11