b型流行性感冒嗜血杆菌疾病在亚洲的现状

中国计划免疫 2000年第5期第6卷 综　述

作者：赵成松　杨永弘

单位：首都医科大学附属北京儿童医院，北京　100045

　　中图分类号：R378.4^＋1 　　文献标识码：A

　　文章编号：1006－916X（2000）05－0307-03

　　10年前，b型流行性感冒（流感）嗜血杆菌（Hib）对美国儿童造成的威胁很大，是Hib结合疫苗改变了这种状况^［1］。这种疫苗之所以未在亚洲应用，障碍之一就是认为b型流感嗜血杆菌疾病在亚洲不常见，这只能用流感嗜血杆菌（Hi）脑脊液培养多为阴性来解释。在澳大利亚，Hib疾病在中国和越南裔人群中并不常见^［2］。在加利福尼亚居住的西班牙裔儿童感染Hib疾病的危险稍低于高加索人和黑人，而亚洲裔儿童的感染率更是明显降低。然而，在中国香港特别行政区的越南难民营中，在英国的孟加拉人、印度人及巴基斯坦人中，Hib疾病发病率较高。有人认为拥挤的环境和良好的监督可以影响结果。总之，Hib疾病在亚洲的发病情况迄今并不清楚。

　　Hib疾病的表现首先是脑膜炎，来自25个国家的至少4地8篇报道有阳性的细菌学发现。亚洲有关资料表明，共有5?172例脑膜炎有明确的病原学诊断。其中有34％是Hib，23％是肺炎球菌，14％是脑膜炎球菌，4％是沙门氏菌，25％是其它细菌^［3］。不仅是脑膜炎，其它侵袭性Hib疾病的表现在亚洲均能见到。来自菲律宾的报道反映了Hib在肺炎中的重要作用，从1985～1996年的肺炎和脑膜炎病例的血标本中分离出Hi　148例，其中75％来自肺炎，而仅有25％来自脑膜炎^［4］，其中有68％（101／148）的菌株是Hib。因为肺炎血培养的阳性率很低，这些文章很难反映出Hib和Hi其它菌型在下呼吸道感染中的真正作用。来自印度和菲律宾的10余篇报道中应用了肺穿刺，但是仅1篇文章中做了血清学分型，6例中有2例为Hib^［4］。在印度Hi能够作为0～86％肺炎病例的病原^［5］。也许是方法学的问题，因为有时甚至是肺炎球菌也未被检测出。很显然，Hib是儿童肺炎的重要病原菌，它的真正作用有待进一步研究。Hib肺炎与Hib菌血症和败血症的病例时有重叠。在140例儿童细菌感染病例中3.6％是Hib。在怀疑为败血症的香港学龄前儿童和0～5岁孟加拉儿童的预期研究中，Hib也占3％左右。在以色列1980～1986年0～13岁菌血症病例中，肺炎球菌占35％，Hi占19％，大肠杆菌占12％，沙门氏菌及其它细菌占12％^［3］。有13％～14％的Hib感染表现为蜂窝织炎和骨关节感染^［6］，这种疾病在亚洲西部较东部常见，超过5％的病例是骨关节感染，更常见的是感染性关节炎和骨髓炎。在澳大利亚（非土著居民）、欧洲和北美，急性会厌炎在Hib疾病中占第2位。而在亚洲却未检测到一个病例，这种情况与非洲、澳大利亚和北美的本土居民相同。

　　据报道，每年Hib脑膜炎发病率最低的是中国香港特别行政区^［3］，0～4岁的中国和越南儿童的发病率分别仅是1.1／10万和5.2／10万^［7］。与此相反，从回顾性的分析中估计，马来西亚0～4岁儿童Hib脑膜炎的发病率是38／10万，这与来自印度1家医院的调查非常接近，认为最低发病率是39／10万。另1份来自印度的调查认为0～4岁儿童Hib脑膜炎的发病率是50／10万～66／10万。很有可能预期的研究所得的结论会更高一些。已有资料表明，亚洲0～4岁儿童Hib脑膜炎的发病率为：以色列19／10万～22／10万，沙特阿拉伯13／10万左右，科威特15／10万左右，巴林21／10万，卡塔尔16／10万，阿拉伯联合酋长国19／10万～22／10万，印度39／10万和66／10万，马来西亚40／10万左右，在泰国公开发表的发病率为5.2／10万，但临床医生认为真正的发病率要高一些^［3］。菲律宾发病率为18／10万左右，中国合肥的发病率为10.4／10万^［8］，而人口稠密的印度和马来西亚发病率是中亚的2倍，远东地区相应低一些。通常亚洲的发病率与接种疫苗前的欧洲没有什么不同。特别是欧洲的南部，0～4岁脑膜炎的发病率在疫苗应用前是20／10万～40／10万。近年来，Hib脑膜炎的发病率似有所增加。在孟加拉的达卡国立儿童医院，1987～1994年每年的病例数增加700％^［9］。这种增高不能仅用实验室技术的改进和留取标本积极来解释，因为在同一段时期其它细菌的分离情况仍与以前相似。从以色列的文献中可以看到，0～4岁非脑膜炎的其它各种临床表现每年的发病率，接种疫苗前的Hib疾病发病率：肺炎7／10万，蜂窝织炎4／10万，败血症3／10万，会厌炎＜1／10万。在以色列这些疾病的总和比Hib脑膜炎高80％，在马来西亚也相似。很明显对于Hib疾病仅考虑脑膜炎是非常不够的。有人认为在Hib脑膜炎的发病率的基础上加20％～80％是其它Hib疾病的发病率。以色列0～4岁儿童每年Hib疾病的发病率估计是34／10万～51／10万，卡塔尔26／10万，菲律宾28／10万，中国香港特别行政区3／10万，日本在10／10万左右^［2］。在中国香港特别行政区不同人群Hib疾病的发病率明显不同。在越南难民营中Hib疾病的发病率是43／10万，与中国香港特别行政区Hib疾病的发病率2.67／10万有显著差异。同样，以色列的犹太人48／10万和贝督因人58／10万的发病率也有一些不同。人种上的差异有待进一步的研究。

　　报道的Hib疾病发病率低的原因是多方面的，与亚洲地区普遍存在滥用抗生素的情况关系很大。北京儿童医院门诊就诊的感冒儿童98％使用抗生素^［10］。在孟加拉和泰国抗生素也很容易在药店买到。在印度40％的脑膜炎病人在来医院之前用过抗生素，抗生素抑制了细菌培养，降低阳性率。

　　从各个国家的发病率来看，整个亚洲的情况还是很严重的。Hib脑膜炎总的发病率估计在25／10万左右是合理的。如果这个数字可以接受，那么整个亚洲每年将有10万名5岁以下的儿童发病。而Hib脑膜炎只占Hib疾病谱的50％～80％，还有许多Hib疾病发生，但是无病原学的诊断。Hib肺炎也不仅仅只有血培养阳性的那么一些病例。肺穿刺的应用清楚的显示Hi是一个主要的病原菌，在发展中国家Hib在严重的儿童肺炎中的作用不可忽视。来自中国的血清学分型的数据支持这一观点。故所有Hib疾病总的发病率可能在40／10万左右是比较合理的估计。所以整个亚洲这个年龄段约有15万人发病。而且Hib不只感染儿童，9％～12％发生在成人，每年整个亚洲将有17.5万～20万人发病。

　　Hib脑膜炎仍然是Hib疾病的主要杀手。在条件差的地方病死率在50％左右^［11］。20年来中国儿童死亡原因分析表明，肺炎占第1位，化脓性脑膜炎占第2位^［12］，毫无疑问Hib感染起了重要作用。有人估计亚洲每年因为Hib脑膜炎至少死亡2.5万人，死于典型Hib疾病的超过3万人，而死于Hib肺炎的可能会更多一些。关于亚洲Hib疾病后遗症的信息甚少。在约旦17例脑膜炎后有听力损害的病例，29％是Hib脑膜炎，也可以见到视力受损^［13］。一般认为，存活病人的后遗症发生率在30％以内。这就意味着每年至少有2.3万Hib脑膜炎病人留有后遗症，大多数是听力损害。Hib对抗生素不断增加的耐药性也是一个值得注意的问题。

　　在巴布亚新几内亚附近地区，0～4岁儿童Hib肺炎的发病率是每年2?860／10万^［14］。尽管并不是所有的下呼吸道Hi感染都是Hib，但是1997年冈比亚进行的前瞻性研究强调了Hib在肺炎中的作用，认为在发展中国家有25％的严重肺炎是由Hib引起的，这个数字比以前估计的2倍还多（5％～10％）。来自亚洲的研究与冈比亚的结果基本一致，但迫切的需要有以整个人群为基础的研究。Hib的口咽携带者和Hib疾病的发病率在富裕的中国香港特别行政区很低，但这显然不是整个亚洲的情况。亚洲其它国家也做了一些研究，来自25个国家的大约100篇文章都不支持在亚洲Hib感染很稀少的观点，而是认为发病率有所增加^［3］。但是由于Hib感染的表现多种多样，要完全揭示Hib疾病谱是非常困难的。

　　总的来说，估计Hib疾病在亚洲仍是一个很严重的问题，超过了一些疫苗可保护的疾病。大量的Hib肺炎未被诊断出来，来自中国台湾省血清流行病学的研究表明，各年龄组抗体浓度与芬兰和美国大规模接种疫苗之前很接近。在14个国家进行的同样的分析也揭示了南亚和东南亚婴儿Hib脑膜炎的发病年龄要早些，这些儿童可能更需要应用最能产生免疫性的疫苗^［15］。其实所有的Hib结合疫苗在亚洲已有应用，但大多数并不规范。仅以色列和一些阿拉伯半岛的海湾国家开始了大范围的疫苗接种。在那些应用疫苗的国家，Hib疾病已基本消失^［16］。

　　Hib结合疫苗在其应用的国家都能产生足够的免疫性，疫苗接种的次数似乎并不是很重要。除了冰岛，所有的北欧国家只给2次Hib疫苗的初种和一次加强（代替通常推荐的4次），效果非常好^［17］。疫苗的优点迄今为止只有以色列报道过。在亚洲国家由于治疗延迟导致高发病率及高死亡率，故疫苗的应用值得考虑。一些阿拉伯国家已经开始实行儿童普遍的Hib疫苗免疫，但亚洲的其它国家还未开始，包括我国。

　　作者简介：赵成松（1968－），女，北京市密云县人，首都医科大学附属北京儿童医院主治医师，在读医学硕士研究生，从事小儿感染性疾病的诊断及治疗工作。

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收稿日期：2000－04－25；修回日期：2000－06－29