盐都县肺结核病DOTS管理的现状与分析
广西预防医学 1999年第1期第5卷 疾病防治
作者:万传贵
单位:万传贵(江苏盐都县卫生防疫站 224002)
在医务人员直接监视下的短程化疗(DOTS),是控制结核病的重要战略措施,也是解决当前结核病危机的关键性措施[1]。DOTS能提高涂阳肺结核病人的治愈率,使传染源迅速失去传染性,防止结核菌的播散,可以防止耐药病例的发生。现将我县推行DOTS管理的现状分析报告如下。
1 病例发现
1.1发现方法 通过广泛宣传和有效健康教育,使有咳嗽、咳痰3周以上或伴有咯血等可疑结核病症状者直接到县结防所就诊,免费给于胸透、痰检。以发现传染源病人为主要目的,重点是初治涂阳患者。
所有初诊者送痰标本3份(即时、夜间、清晨痰各1份),作直接厚涂片检查。镜检抗酸杆菌1+(3~9条/100个视野)以上为阳性,镜检100个视野未发现抗酸杆菌的为阴性。临床高度怀疑为结核者,可多次留痰送检。对胸透发现异常阴影、涂片阴性的初治者作胸片检查,以发现合并空洞的初治肺结核和粟粒型肺结核患者。
1.2 治管对象 涂阳病人、涂阴合并空洞和粟粒型肺结核病人均纳入项目治管。初治涂阴病人经县结防所统一定诊,由各乡镇实施全程管理。
2 化疗方案
2.1初治涂阳病人采用2H3R3E3Z3/4H3R3方案。治疗满2、5、6月时各查痰一次,每次痰样两份(夜间、清晨)。若2月末仍阳性,则延长一个月强化期,同时缩短一个月继续期化疗。5、6月末痰菌阴转即治愈,仍阳性者为失败,转复治方案重新治疗。
2.2 复治涂阳,包括复发、初治失败和其它复治涂阳病人,采用2H3R3E3Z3S3/6H3R3E3方案。化疗满2、5、8月时各查痰一次。若2月末未阴转,则延长一个月强化期,同时缩短一个月继续期化疗。5、8月末痰菌阴性为治愈。5月末阳性,7月末加痰检一次,7、8月末痰检转阴为治愈,仍阳性则为失败。
2.3 初治涂阴采用2H3R3E3Z3/2H3R3方案。治疗满2、4月末各查痰一次。
3 管理措施
3.1领导重视、政府承诺,将结核病控制项目成为政府行为。县政府、卫生局、医疗卫生单位层层签订目标责任书。重点加强县结防所的人力和设备投资。将可疑者就诊数、初治涂阳发现数按人口数分解到各乡镇,对完不成任务者,实行全年卫生防疫工作达标一票否决制。
3.2 加强对治管病人的DOTS宣传,使其配合治疗。克服以往病人服药的“自主性”、“随意性”,增强其“顺从性”、“适应性”。并实行收取“确保治疗押金”制度,促使病人配合管理。
3.3 加强对专业人员的培训和管理。除加强对县结防机构自身业务建设和职业道德建设外,重点加强乡、村结防人员的培训和督导管理。村医生能否确保病人的全程每次服药都在其面视下进行,是DOTS成败的关键。为调动其积极性根据疑似病人转诊数、涂阳病人发现数和管理情况给于一定的劳务报酬,由县结防所统一考核,浮动发放。
4 实施效果
4.1病人的发现和登记 1996年12月~1997年11月,在全县86.7万人口中,因症就诊1975人,年就诊率达2.28‰,涂阳新登记率40.95/10万,新发涂阳新登记率27.11/10万,新发涂阳比例达70.66%。阳性检出率18.52%。病人发现的三项指标(可疑者就诊率、涂阳检出率、新发涂阳新登记率)均达到项目要求。
4.2 化疗结果 治疗复盖率100%,完成治疗率93.80%,痰菌阴转率二月末80%,三月末92.11%(表1)满疗程治愈率86.20%,其中初治93.62%,复治71.67%(表2)。
表1 强化期结束时痰菌阴转情况
|
登记数 |
二月末痰菌阴转 |
三月末痰菌阴转 |
例数 |
% |
例数 |
% |
初治 |
235 |
200 |
85.11 |
229 |
97.45 |
复治 |
120 |
84 |
70.00 |
98 |
81.67 |
合计 |
355 |
284 |
80.00 |
327 |
92.11 |
表2 疗程结束时化疗效果队列分析
|
登记数 |
治愈 |
仍阳性 |
拒治 |
死亡 |
迁出 |
例数 |
% |
例数 |
% |
例数 |
% |
例数 |
% |
例数 |
% |
初治 |
235 |
220 |
93.62 |
6 |
2.55 |
3 |
1.28 |
4 |
1.70 |
2 |
0.85 |
复治 |
120 |
86 |
71.67 |
21 |
17.50 |
6 |
5.00 |
6 |
5.00 |
1 |
0.83 |
合计 |
355 |
306 |
86.20 |
27 |
7.60 |
9 |
2.54 |
10 |
2.81 |
3 |
0.85 |
5 讨论
5.1“高治愈率、高发现率”是结核病控制新时期的策略目标[2]。积极地、扎扎实实地推行DOTS是实现这一策略目标最有效的措施。我县实施结核控制示范项目,遵循这一策略,在病人的治愈和发现方面成效显著,尤其是初治涂阳的高治愈率、令人鼓舞。
5.2 复治涂阳患者的低治愈率已成为当前结控工作的难题。本组复治病人的治愈率较项目实施前有了明显的提高,其原因除DOTS外,还与选择了5种抗痨药品联用方案和“初治”定义严格有关。但仍未达75%的目标要求,较初治低22个百分点。其主要原因为复治者既往大多有不规则间断服药史,产生了耐药性,难治性病例多;年龄偏大,合并症多,并发症重,拒治率高,病死率高。如何进一步提高复治病人的治愈率,已成为控制结核病疫情的重要环节,急需深入研究和探讨。
5.3 在治愈率已达85%的前提下,必须加大涂阳发现率,才能对迅速控制疫情起到决定性作用。我县涂阳新登记率虽达40.49/10万,但发现率仍占占估算病人的40%左右,距70%发现目标存有很大的距离。
5.4 欲推行DOTS,必须改变陈旧观念,将不能坚持治疗的主要责任由病人承担改变为医务负责,发挥医务人员的主动性,千方百计地对涂阳病人完成全程直接监督治疗。欲组织好DOTS、必须有高就诊率、高痰检率和高涂阳检出率,标准统一的化疗方案,严格的病人管理和监控组织,充分的抗痨药物供应和病人药物免费等措施。这些均需各级政府的承诺和财政支持。
总之,DOTS是一项包含领导、组织、对策、资金、人员、技术、药品、督导、考评等多方面的社会系统工程,只有上述诸多方面的到位DOTS方能取得成效。
参考文献
[1]张立兴,等.积极地、扎扎实实地推行DOTS.中国防痨杂志,1997,19(1):3
[2]戴元生.“高治愈率、高发现率”结核病控制新时期的策略目标,1997,19(2):61
1998-09-15收稿。1998-11-10修回。