不同检测方法对肺结核诊断价值的探讨
中国危重病急救医学 2002年第9期第14卷
江西省肺科医院；江西南昌330006 李秋根；刘江红；边泽源李秋根；刘江红；边泽源
关键词：抗酸杆菌检测；诱导痰离心沉淀涂片；痰直接涂片；痰结核菌培养
摘要：目的：探讨晨痰直接涂片、晨痰结核菌培养、诱导痰离心沉淀涂片3种不同方法对肺结核的诊断价值。方法：对50例肺结核患者分别进行晨痰直接涂片3次、晨痰结核菌培养、诱导痰离心沉淀涂片查找抗酸杆菌。结果：痰直接涂片查找抗酸杆菌阳性13例（13/50,26%）；痰结核菌培养阳性17例（17/50,34%）；50例患者全部诱导出痰液，痰量10～40ml，平均(20.0±4.5)ml；50例患者有2例在诱导痰操作中感胸闷、气急，但完成操作，1例因操作过程中用力咳嗽而致操作后咽喉隐痛不适，但当日好转；诱导痰离心沉淀涂片找抗酸杆菌阳性20例（20/50，40%），明显高于痰结核菌培养及直接涂片阳性率（Ｐ均＜0.05）,且检出大量排菌(++++)6例（6/20）。结论：诱导痰离心沉淀涂片查找抗酸杆菌阳性率高，不良反应小，在肺结核的临床诊断以及流行病学调查中具有重要意义，便于在基层推广。肺结核是常见病、多发病，找到抗酸杆菌是诊断肺结核的经典指标。本研究对50例肺结核患者分别进行晨痰直接涂片、晨痰结核菌培养、诱导痰离心沉淀涂片查找抗酸杆菌方法检测，并探讨3种不同检测方法在肺结核诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：50例患者均为我科住院者，其中男32例，女18例；年龄17～63岁，平均(43±５.６)岁。病例选择标准：①临床上有持续2周以上的咳嗽、咳痰、痰血或咯血、低热、盗汗、乏力；②X线胸片和(或)胸部CT检查显示肺部有病变；③抗结核治疗有效，临床诊断肺结核。
1.2 检测方法：所有患者均分别进行晨痰直接涂片3次、晨痰结核菌培养、诱导痰离心沉淀涂片。痰直接涂片法、痰结核菌培养法均按照中国防痨协会1995年11月颁布的《结核病诊断细菌学检验规程》进行。诱导痰离心沉淀涂片法：试验者超声雾化吸入质量分数为10%的高渗氯化钠溶液。雾化杯中盛有高渗盐溶液60 ml，将超声雾化机旋到最大速度位置，总时间20分钟，整个过程鼓励患者咳嗽，痰液吐到一个干净带盖的塑料杯中，并加上适量的胰酶，摇匀，置于37 ℃环境充分液化，然后以4 000 r/min离心30分钟，弃上清液，取沉淀残渣0.1 ml涂片，行萋-纳氏染色镜检。涂片阳性者再取沉淀残渣与等体积质量分数为4%的NaOH充分混合15分钟后，加pH 7.0的PBS缓冲液，然后以4 000 r/min离心15分钟，取沉淀物接种罗氏培养基。
1.3 统计学方法：采用χ２检验。
2 结果
2.1 50例患者均完成晨痰直接涂片3次、晨痰结核菌培养、诱导痰离心沉淀涂片，并全部诱导出痰液，痰量10~40 ml，平均(20.0±4.5) ml。
2.2 抗酸杆菌检出阳性结果见表1。
2.3 20例诱导痰离心沉淀涂片阳性标本均行结核菌培养及菌型鉴定，结果显示全部培养阳性，且均为人型结核杆菌。
2.4不良反应：痰直接涂片、痰结核菌培养无任何不适反应。诱导痰离心沉淀涂片法50例患者中有2例在诱导痰操作过程中感胸闷、气急，但仍坚持完成操作，1例因操作过程中用力咳嗽而致操作后咽喉隐痛不适，但当日好转。
3 讨论
3.1 痰直接涂片法查找抗酸杆菌是肺结核的传统实验室诊断方法，由于其操作方便、简捷，无任何不适反应，便于推广普及，一直是肺结核临床诊断及流行病学调查的主要手段之一。然而，由于痰直接涂片法阳性率低，仅30%左右〔1-3〕（本研究结果为26%，与文献报道相接近），需要1~2个月的时间，虽然培养结果可靠，但不能满足临床早期诊断和治疗的需要，且耐药菌的出现使诊断更困难，聚合酶链反应-单链构象多态性检测耐药结核菌rpoB基因诊断技术以其快速、敏感而在临床推广〔4〕。目前存在的现象是：大部分肺结核的诊断尚缺乏金标准，往往依靠X线胸片和临床来确诊，过诊和误诊的机率大。
3.2 纤维支气管镜(纤支镜)的应用成为肺结核诊断的重要补充，特别是纤支镜肺泡灌洗法确诊肺结核，其价值已为国内外学者所肯定〔5-7〕。但是由于存在操作时患者感受痛苦，不良反应大、费用高、短期内难以重复等缺点，而不能成为常规的检查手段。
3.3 诱导痰离心沉淀涂片找抗酸杆菌方法敏感性高，本研究显示对肺结核抗酸杆菌检出率达40%，明显高于痰结核菌培养和痰直接涂片法，且不良反应小，与临床符合性好（20例阳性标本培养均为人型结核杆菌），既解决了常规直接涂片法阳性率低、结核菌培养耗时久等问题，又解决了纤支镜检查痛苦及有创伤性的问题。本研究结果还显示，诱导痰离心沉淀涂片法不仅检出阳性率高，而且检出细菌数量多，本组20例阳性病例检出大量排菌(++++)6例，占阳性病例的30%（6/20），在临床诊断以及流行病学调查中都有重要意义。同时，诱导痰方法取痰量大，结果可靠，特别是对那些少痰、无痰、儿童不能自发咳痰、年老体弱不能耐受纤支镜的肺结核患者，使病原学检查成为可能。总之，诱导痰离心沉淀涂片找抗酸杆菌方法操作简单、快捷、无特殊不良反应，无需高精尖设备仪器，在基层医院、结核病防治所均可进行，便于推广。参考文献〔1〕马屿，潘毓萱．结核病的诊断〔Ｊ〕．中华结核和呼吸杂志，1995，18：68-71.〔2〕庄玉辉．结核病实验室诊断新技术研究应用中值得重视的问题〔Ｊ〕．中华结核和呼吸杂志，1999，22：133-134．〔3〕陈子芳，李红，李永德．1 633例肺结核患者痰标本抗酸杆菌涂阳结果分析〔Ｊ〕．中国防痨杂志，1995，2：50．〔4〕郭悦鹏，韩宇，曹青山，等．聚合酶链反应-单链构象多态性检测利福平结核分子杆菌rpoB基因突变〔Ｊ〕．中国危重病急救医学，2000，12（9）：518．〔5〕Sarkar S K.Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis〔Ｊ〕.Tubercle,1980,61:97-102.〔6〕王巍.支气管肺泡灌洗液检测项目在肺结核诊断中应用研究的新进展〔Ｊ〕.中国防痨杂志，1994，16（２）：91-94．〔7〕叶一秀，张敦熔，庄玉辉，等．多项指标联合检测对可疑肺结核患者诊断价值的探讨〔Ｊ〕．中华结核和呼吸杂志，1993，16（３）：164.
作者简介：李秋根（1967- ），男(汉族)，江西省遂川人，副教授，副主任医师。
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