急性粟粒型肺结核并急性呼吸窘迫综合征1例报告

中国急救医学 2000年第11期第20卷 病例报告

作者：王裕环　徐玉梅　刘宗彦　付君

单位：哈尔滨医科大学第一 临床医学院，150001

　　肺结核引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)国内外报告例数不多，基本都是粟粒型肺结核引起， 死亡率甚高。国外统计资料12例中8例死亡，而且延误诊断的较多，本院发现1例急性粟粒型 肺结核并ARDS，由于早期诊断，积极治疗已痊愈出院。

　　1　临床资料

　　男，32岁，于1998年2月17日入院。入院前2周咳血水样痰，伴胸闷、气短、乏力、食欲不 振、盗汗，无发热，曾用青霉素、氨苄青霉素等药物治疗，效果不佳而转入我院。入院时查 体：血压18/10.6 kPa，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体温36.5℃，急性病容，呼吸急促 ，结膜略苍白，口唇末稍发绀，双肺可闻散在干性罗音，心律规整，肝脾未及，双下肢无浮 肿。入院第2天，发热，体温达39.2℃，极度呼吸困难，呼吸频率38次/分，贫血外观，口 唇末稍明显发绀，双肺可闻及中、小水泡音，肝右肋下2.0 cm，脾左季肋下1.5 cm，质中 等硬度，双下肢无浮肿。入院第4天，皮肤巩膜黄染，尿呈豆油色，呼吸困难，用支气管解 痉剂无效。辅助检查：血气分析PaO₂ 42.3 mmHg，PaCO₂ 28.2 mmHg，胸片示两肺中 下野大小不等粟粒状阴影及小斑片状影，边缘模糊，以中内带较多，部分有融合趋势，肝功 示GOT、GPT轻度升高，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素明显增高，B超示肝脏各径略增 大，实质回声增粗，血常规示WBC：20 000/mm，Hb:10 g/L,余为正常范围 。结合病史，临床表现，胸片，血气分析诊断为“急性粟粒型肺结核合并ARDS”，给予抗结 核治疗，选用雷米封+链霉素+环丙沙星+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，间断吸40%浓度氧，以及激素 、利尿剂、保肝降黄治疗，1周后病情逐渐好转，呼吸平稳，紫绀减轻，皮肤巩膜黄染减轻 。辅助检查：血气中氧分压逐渐升高，胸片示大小一致粟粒状结节，边缘清楚，肝功示GOT 、GPT基本正常，胆红素较前下降。继续抗结核、吸氧、保肝治疗，同时激素减量，病情逐 渐好转，直至痊愈出院。

　　2　讨论

　　粟粒型肺结核引起ARDS机理尚不清楚，可能与下面因素有关：大量结核菌通过血行造成肺部 严 重感染，并产生变态反应，使肺毛细血管内皮细胞、肺间质、肺泡上皮细胞受损伤，发生肺 间质和肺泡水肿，使氧弥散功能障碍，同时肺表面活性物质产生障碍，使肺顺应性降低，通 气血流比例失调，因而产生明显低氧血症及呼吸窘迫。

　　临床表现特点，在ARDS发生之前表现结核中毒症状，高热；ARDS出现后主要表现进行性加重 的呼吸困难，紫绀，典型血水样痰。体征上在ARDS出现前只是呼吸音粗，出现后肺部广泛干 湿罗音常呈爆破音。实验室检查：白细胞升高，贫血，肝功多数出现异常，胆红素升高明显 ，血气分析中氧分压明显降低，二氧化碳分压早期不升高。胸片：急性粟粒型肺结核和ARDS 两种病变混合存在，早期肺野出现磨玻璃状伴弥漫性斑点状阴影，比粟粒影大，大小不等， 边缘不清，有的融合成片状，待ARDS减轻后才表现出粟粒状阴影，本例符合此变化。结核菌 素试验均为阴性，这可能与免疫抑制有关。

　　该病早期诊断很重要，对于高热疑诊粟粒型肺结核的病人，一定要反复拍胸片，ARDS与单纯 粟粒型肺结核胸片表现不同。

　　治疗方面要及时充分抗结核治疗，其中包括2种以上杀菌药，要四联或五联。针对ARDS首先 要纠正致命的低氧血症，间歇正压通气(IPPV)对部分病例有效，也可用呼气末正压通气(PEE P)，本例间断给40%浓度氧也有效。同时积极治疗肺水肿，急性期严格限制水量，并给予利 尿剂，注意离子紊乱。激素以大剂量、短时间、突击应用为宜，也可连续用药递减。国内外 报道吸入一氧化氮是ARDS治疗上一重要进展，应用表面活性物质气雾剂治疗，死亡率可下降 25%。

［收稿：2000-08-17］