阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时咽腔观察

中华耳鼻咽喉科杂志 1999年第1期第0卷 临床研究

作者：李五一　倪道凤　姜鸿　张连山

单位：100730 北京 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；内窥镜检查；咽；睡眠

　　　【摘要】　目的　分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleepapnea syndrome, OSAS）患者睡眠时咽腔阻塞特点及解剖原因，并与清醒时Muller检查比较。方法　纤维喉镜检查43例睡眠OSAS患者咽腔。 结果　①所有睡眠患者都有腭咽部阻塞，79％病例合并口咽和/或下咽部阻塞。②咽阻塞涉及软腭或悬雍垂后坠、咽壁内陷、扁桃体或咽腭弓肥大、咽皱襞和咽侧索冗赘、舌根肥厚及后坠等诸多解剖异常。同一部位，个体间引起阻塞的解剖机制可不同。③睡眠时发现咽腔阻塞阳性率与Muller检查比较：腭咽部（100％／91％）、口咽部（58％／42％）、下咽部（51％／28％）。 结论　OSAS患者咽腔多部位阻塞很常见，解剖机制复杂多样，个体间常各异，对指导临床治疗及预后有重要意义。清醒时Muller检查较睡眠时观察阻塞部位少，尤其在腭咽以下部分，临床应用有局限性。

　　Pharyngoscopic observation during sleep in patients with obstructive sleep apnea syndrome　LI Wuyi, NI Daofeng, JIANG Hong, et al. Department of otorhinolaryngology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　To analyse collapse sites of pharynx and their anatomical causes during sleep in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) , and compared with the results of Muller's maneuver .Methods　The pharynges in 43 sleeping patients with OSAS were examined endoscopically. The area changes at each segment( velo-, oro- and hypopharynges) were calculated during the episodes of apnea. A site having greater than 75% narrowing of airway lumen was defined as a narrowing or obstructive site.Results　① All patients had obstruction at velopharynx during asleep. Airway collapses at multiple sites in 79% of cases(28% at velo- and oropharynx; 21% at velo- and hypopharynges ; and 30% at velo-, oro- and hypopharynges). ②At each segment the anatomical factors causing obstruction were variable among patients. The common abnormalities were posterior displacement of soft palate or uvula, enlarged tonsil, thicken or posterior displacement of tongue base, collapse of pharyngeal wall, redundant mucosa or lateral bands of pharynx etc. ③The positivity of pharyngeal obstruction was higher in this study as compared with of Muller＇s maneuver the latter was taken place while the patient was awaken. Comparison of the positive rate of the narrowing sites determined between sleep observation and Muller's maneuver in same patients: at velopharynx(100% vs 91%), at oropharynx (58% vs 42 %) and at hyperpharynx (51% vs 28%).Conclusion　Multiple obstructions in the pharynx are common. Examination of the pharynx during asleep may be more accurate then while the patient was awaken.

　　【Key words】　Sleep apnea syndromes 　　 Endoscopy 　　 Pharynx 　　 Sleep

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstractive sleep apnea syndrome, oSAS)是发病率较高的疾病，近20余年来被广泛认识。外科治疗主要采用悬雍垂腭咽成型术。但客观疗效一直徘徊在50％左右，其原因和咽腔阻塞复杂多样有关。常规的多导睡眠图监测只能定性，不能判定睡眠时阻塞部位和原因。因此学者们探索用颌面X线测量、CT、MRI、压力传感器、和内窥镜等手段进行探索^［1］， 但睡眠患者检查很困难, 结果也不尽一致。我们尝试用纤维喉镜观察睡眠状态OSAS患者咽腔阻塞情况，现报告初步结果。

材料与方法

　　一、对象

　　1994～1996年，5～8月间在我科住院手术的43例OSAS患者，男41例，女2例。 平均年龄 47.7 岁(28～65岁), 平均体重指数（BMI）29.5 kg／m² (24.4～36.6 kg／m²)。均经全夜7h多导睡眠图监测(PSG)确诊为OSAS，平均呼吸紊乱指数（RDI）52 (7.2～105.7)，平均最低血氧饱和度62.6% （37～83%）。

　　二、方法

　　检查方法： 患者取仰卧位，1％丁卡因表面麻醉鼻腔和咽腔。ENFT 3型Olympus纤维喉镜（带吸引器，φ 6 mm）经鼻插入，参照文献方法^［2］，将镜端分别置于软腭游离缘下方及鼻咽部，重点观察咽腔三个断面狭窄情况，即：下咽部（舌根至会厌）、口咽部（扁桃体中部）、腭咽部（腭帆后部气道间隙）。分析引起阻塞的解剖因素，如软腭、悬雍垂、舌根，咽壁，扁桃体等有无异常以及在吸气相时的变化。

　　检察步骤：①清醒时Muller吸气检查：让患者平静呼吸数次后，捏鼻闭口深吸气，观察各部位气道塌陷情况，重复2、3次。②睡眠观察：我们曾尝试观察自然睡眠或肌肉注射安定睡眠的患者，但许多人难以入睡或检查时睡眠中断。鉴于此，借鉴文献中静脉滴入镇静剂诱导睡眠的方法^［2，3］，利用异丙酚起效快、小剂量有镇静的作用，静脉滴入小剂量镇静剂异丙酚 60～140 mg诱导睡眠，所有患者均能迅速入睡，待听到明显鼾声后顺利进行咽气道观察，未出现睡眠中断。所有结果录像。为防止可能出现的低血压或呼吸暂停，由麻醉科医师协助监测血氧饱和度、心电图和血压，以便及时唤醒患者，避免发生意外。

　　对录像资料进行分析，以吸气相时气道横断面积减少大于75％作为判定阻塞出现的依据^［4，5］。

结果

　　一、咽腔阻塞部位

　　患者入睡后均出现病理性呼吸暂停及不同程度血氧饱和度下降。 43例共观察到90处阻塞部位（腭咽部43处，口咽部28处，下咽部23处）。腭咽部是最常见的阻塞部位，见于所有患者，79%病例为多部位阻塞，其中：腭咽＋口咽部阻塞12例（28％）、腭咽＋下咽部阻塞9例（21％）、腭咽＋口咽＋下咽部阻塞13例（30％）。单纯腭咽部阻塞者仅9例（21％），未发现单纯口咽或下咽部阻塞者。

　　二、 引起阻塞的解剖因素

　　在每个咽腔部位，阻塞可由不同的解剖因素引起，个体间差别大。因此致局部阻塞的表现不同。①腭咽部：吸气相时咽壁向内塌陷占26％（11/43），软腭及悬雍垂后坠占33％（14/43），二者兼而有之占42％（18/43），上述因素使腭帆后间隙消失造成局部阻塞。肥厚冗赘的咽皱襞、增生的扁桃体上极或咽侧索可加重阻塞程度。②口咽部：出现阻塞28例次，由咽侧壁向中线塌陷、扁桃体和咽腭弓肥大引起，致使气道横径明显变窄或消失。③下咽部：出现阻塞的23例次中，舌根肥厚及后坠使气道前后径消失占69％（16/23），下咽壁或肥大扁桃体下极向内塌陷占22％（5/23），舌扁桃体增生、会厌缘松弛或杓区粘膜吸气时翻入喉入口引起阻塞占9％（2/23）。

　　三、睡眠和清醒时Muller检查比较

　　清醒时Muller检查发现的阻塞部位比睡眠观察所见者少。二种方法发现的咽阻塞阳性率分别为：①腭咽部：91％（39/43）和100％（43/43）；②口咽部，44％（19/43）和65％（28/43）；③下咽部：30％（13/43）和53％（23/43）。以上表明，清醒状态的Muller检查有时无法发现睡眠时出现的阻塞现象，尤其在腭咽部以下部位。

讨论

　　我们用直观的方法分析了OSAS患者睡眠时咽腔阻塞的特点。本组病例中，腭咽部是最常见的阻塞部位（100％），但仅21％的患者单纯该处阻塞，多数同时伴有口咽和/或下咽部阻塞（79％），结果表明气道多部位受累是OSAS患者咽腔阻塞的特点。曾有一些学者用内窥镜试图发现OSAS患者睡眠时咽阻塞的确切部位，结果不尽一致。Weitzman等^［6］用内窥镜观察4例睡眠患者，所见阻塞均在腭咽部。Borowieck等^［7］报告10例，腭咽部也均有阻塞，但部分患者阻塞可延至口咽，下咽部未见阻塞。Rojewdki等^［8］的12例中，气道阻塞主要出现在下咽部，由吸气时下咽壁塌陷阻塞喉入口处引起。Croft等^［2］用咪唑安定诱导睡眠的方法检查56例鼾症及OSAS患者，发现无阻塞者7例，单纯腭咽部阻塞18例，合并有口咽和/或下咽部阻塞29例，2例单纯下咽部阻塞，系舌根后坠造成。Launois 等^［4］采用持续气道内正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)控制咽肌张力的方法观察45例安定诱导睡眠及自然睡眠OSAS患者，腭咽部阻塞者占80％，多同时出现不同程度的口咽和/或下咽部阻塞，20％病例单纯口咽或下咽部阻塞。

　　分析咽阻塞部位有重要临床指导意义。学者们普遍认为，根据手术治疗的需要，有必要将OSAS患者分为单纯腭咽部阻塞和腭咽部以下有阻塞二类（尤其下咽部）。前者腭咽成形术疗效显著，而后者则宜行CPAP或更广泛的手术治疗，以解除不同部位阻塞^{［3-5，8,9］}。Riley等^［8］基于以上原则，有针对性地采用腭咽成形术、颏结节前移及舌骨悬吊、上下颌骨前移等不同手术方法，治疗了306例OSAS患者，95％患者术后呼吸紊乱指数和最低血氧饱和度恢复正常，达到了与CPAP治疗相同的客观疗效。

　　引起不同患者咽阻塞的解剖原因常不同。在同一咽腔部位，可有致局部阻塞的不同的解剖异常。如腭咽部阻塞有的与软腭、悬雍垂后坠有关，有的由咽壁塌陷引起，或兼而有之。肥厚冗赘的咽壁、增生的扁桃体或咽侧索也是加重阻塞的因素。下咽部阻塞也因人不同而涉及舌根、会厌、下咽壁等诸多因素。表明应根据患者的具体情况来制定不同的手术方案，单纯软腭或悬雍垂切除无法纠正因咽壁塌陷造成的腭咽部阻塞，更不能解决口咽和下咽部阻塞。Fujita^［9］用激光舌中线成形术治疗有下咽部阻塞的OSAS患者，发现此法对单纯舌根后坠者疗效较好，而失败者多与下咽壁内陷不能纠正有关。

　　清醒时Muller吸气检查是常用的判断咽阻塞部位的简便方法，但有局限性，因为在检查口咽和下咽部时与睡眠所见出入较大。Croft 等^［2］也发现睡眠时显示有口咽及下咽阻塞28例，Muller检查仅证实11例。其原因可能是，醒觉时患者的咽肌和舌肌的活动及张力干扰咽气道顺应性的观察，因此，不能完全反映睡眠时咽腔的情况。

　　《参考文献》

　　[1]　Pepin JL, Levy P, Veale D, et al. Evaluation of the upper airway in sleep apnea syndrome. Sleep, 1992,15:s50-55.

　　[2]　Croft CB, Pringle M. Sleep nasoendoscopy : a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnea. Clin Otolaryngol, 1991, 16: 504-509.

　　[3]　Morrison DL, Lannois SH, Isono S, et al.Pharyngeal narrowing and closing pressures in patients with obstructive sleep apnea . Am Rev Respir Dis, 1993, 148:606-611.

　　[4]　Launois SH, Feroah WN, Campbell FG, et al. Site of pharyngeal narrowing predicts outcome of surgery for obstructive sleep apnea . Am Rev Respir Dis, 1993, 147:182-189.

　　[5]　Aboussouan LS, Golish JA, Wood BG, et al. Dynamic pharyngoscopy in predicting outcome of uvulopalatopharyngoplasty for moderate and severe obstructive sleep apnea. Chest, 1995,107:946-951.

　　[6]　Weitzman ED, Pollak CP, Borowiechi B, et al. The hypersomnia-sleep apnea syndrome: site and mechanism of upper airway obstruction. In: Guilleminault C, Dement WC, eds. Sleep apnea syndromes. New York: Alan R Liss, 1978.235-248.

　　[7]　Borowiecki B, Pollak CP , Weitzman ED, et al. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope, 1978, 88:1310-1313.

　　[8]　Riley RW, Powell NB, Guilleminanlt C, et al. Obstructive sleep apnea syndrom : a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 108: 117-125.

　　[9]　Fujita S. Surgical treatment of obstructive sleep apnea: UPPP and linguoplasty(Laser midline glossectomy). In: Guilleminault C, Partinen M, eds. Obstructive sleep apnea syndrome: Clinical research and treatment New York:Paven Press , 1990.129-151.

(收稿:1998-06-05　　修回:1998-10-22)