阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊治现状

中华耳鼻咽喉科杂志 1999年第5期第34卷 纪念国庆50周年

作者：张连山

单位：100730 北京 中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院耳鼻咽喉科

　　自1973年美国Guileminault首次提出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）的概念后，国外对此征迅速开展研究，取得不少进展。1987年上海瑞金医院报告了210例鼾症手术治疗分析。北京协和医院自1982年临床诊断首例OSAS后，1985年由内科和耳鼻咽喉科联合申请卫生部科研基金，启动了OSAS研究工作，于1986年由呼吸内科在国内首先创建睡眠呼吸研究室，后发展为睡眠呼吸疾患诊疗中心。相关科室密切合作参加中心的工作，全面开展了睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)的临床和基础研究。耳鼻咽喉科也开始比较系统地对OSAS进行研究。

　　10余年来，OSAS已逐渐被我国耳鼻咽喉科医师认识，并开展了诸多工作，取得较大进展。1995年4月在河南开封市召开了全国首届鼾症暨嗓音言语医学学术会议。此次会议上报告了近千例OSAS，其中绝大多数为手术病例，并对单纯鼾症及OSAS的定义、分型、治疗、并发症及其预防进行了有益的讨论，展示了国内OSAS的研究概况。

　　近年来，OSAS的研究在深度和广度上又有新的发展，基础研究、临床诊断方法、手术适应证的选择、并发症的预防及疗效评估等方面都取得了可喜的成绩。

　　一、临床基础研究

　　复杂的咽部构造在OSAS发病机制中起重要作用，观察OSAS患者腭咽软组织病理改变，以探讨咽扩大肌在OSAS发病机理中的作用。对OSAS、鼾症及扁桃体切除术患者的悬雍垂及腭咽肌进行HE、ATP酶、还原型辅酶及脱氢酶等染色，观察软组织病理结构改变。结果发现，悬雍垂中部横截面所含肌肉百分比OSAS组明显低于鼾症组；OSAS组悬雍垂肌肌纤维总数量、I型肌纤维数量、肌纤维面积及总面积均较鼾症组明显减少；OSAS组腭咽肌I型肌纤维所占百分比及其截面积明显低于扁桃体切除组及鼾症组。电镜检查可见OSAS肌原纤维结构紊乱，部分Z带呈锯齿状排列，运动神经纤维水肿，轴突内出现空泡变性。上述改变说明OSAS患者咽扩大肌肌纤维萎缩、减少，肌肉自身功能紊乱，这可能是引起OSAS上气道异常塌陷的重要原因之一。

　　对鼾症患者手术前后甲皱微循环进行检测，结果表明手术后微循环积分值下降，其中以流速、红细胞聚集、清晰度以及渗出积分值的降低尤为显著，而形态的改变无显著性差异。说明手术治疗鼾症短期内对改善血液流态效果较显著，氧代谢对微循环形态的影响是一个慢性过程。高血压患者微循环对氧的敏感性更大。

　　有关咽腔形态学的观察也有不少报道，测量了100名健康人和101例OSAS患者的咽腔，证实健康人与OSAS患者间多项咽腔形态学测量数据差异有显著性，尤其是悬雍垂咽后壁间距、悬雍垂基底宽、悬雍垂长、腭舌弓间距及悬雍垂舌背间距等项存在极显著差异。上述结果对选择手术方式、估计预后有实际意义。

　　对OSAS患者睡眠时的咽腔进行观察，分析了OSAS患者睡眠时咽腔阻塞特点及解剖原因。并与清醒时Müller检查结果比较。全组43例OSAS患者均有腭咽部阻塞，79%合并口咽和/或下咽部阻塞；咽腔阻塞涉及软腭低垂、悬雍垂后坠、咽壁内陷、扁桃体或咽腭弓肥大、咽皱襞和咽侧索冗赘、舌根肥厚及后坠等诸多异常；睡眠时发现咽腔阻塞阳性率与Müller检查比较：腭咽部：100%/91%、口咽部：58%/42%、下咽部：51%/28%，提示OSAS患者咽腔多部位阻塞很常见，解剖机制复杂多样，个体差异较大，这些结果对指导临床治疗及估计预后有重要意义。清醒时Müller检查较睡眠时观察发现阻塞部位少，尤其在腭咽以下部位，临床应用有局限性。但也有作者比较OSAS（12例）、鼾症（9例）及健康人（21人）3组Müller检查结果，认为Müller检查是一种简便、准确、有效的确定上气道狭窄或阻塞部位的方法。

　　二、临床诊断及治疗

　　依靠典型病史和临床表现初步诊断OSAS并不十分困难。但为更准确地诊断、分型、估计疾病轻重程度，客观的检查手段是非常必要的。国内很多单位的耳鼻咽喉科或与呼吸科合作或单独购置了多导睡眠监测仪（polysomno-graphy, PSG）对OSAS进行客观的检查和分析。PSG是研究OSAS的一种必不可少的工具，近年来有关PSG临床应用的报道很多，检查项目、SAS分型及OSAS诊断标准等基本上均参照北京协和医院呼吸睡眠疾患诊治中心制定的标准，在诊断OSAS时应注意与其它疾病鉴别，如甲状腺功能低下、白血病、喉痉挛、癫痫、肢端肥大症等。

　　悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)仍为OSAS的有效治疗方法，但由于OSAS发病机制复杂，上呼吸道阻塞部位不同，如不正确选择手术适应证疗效较差。国外报告远期疗效仅为50%左右。国内1992年的一组报告，对40例UPPP进行术前后PSG监测，观察6个月～2年。结果表明：显效者为50%，进步者为28%，无效者为22%。同一单位的另一组报道中，43例UPPP半年内打鼾，憋气、嗜睡、头痛等症状明显改善或消失，经PSG监测显效者仅占37%，有效者占42%，无效者占20%。术后半年后14例症状重新出现。术后5年复查PSG，显效仅30%，有效者37%，无效者33%。综上所述，无选择病例UPPP远期疗效并不令人满意。

　　也有疗效更好的报道，59例UPPP随访0.5～8年，其显效率84.7%，有效率5.2%。小儿扁桃体、腺样体与鼾症有明显关系。对424例儿童患者观察发现扁桃体和(或)腺样体肥大程度越重，鼾症发生率越高，程度越重。术后鼾症明显改善，消失率83.5%。

　　CO₂激光UPPP已在国内许多单位开展，40例CO₂激光UPPP与40例常规UPPP进行比较，随访6～12个月，表明两种术式疗效相似。但激光手术操作简单，术中出血少，并对咽侧索肥大、扁桃体残体、舌扁桃体肥大等的处理有其优越性。近年来又开展了CO₂激光悬雍垂切除术，不切除扁桃体。适用于悬雍垂粗长、软腭低、无咽腭弓肥厚、后气道直径大于10 mm、非肥胖的单纯打鼾或轻度OSAS患者，手术并发症少，不需住院。应用空心塑料导管置于OSAS患者前鼻孔内，支撑前鼻孔或鼻阈，保证鼻腔气流通畅，31例患者总有效率达93%，简单易行，适用于老年人及不能耐受手术的鼻源性OSAS患者。

　　经鼻持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)已在呼吸内科比较广泛应用，取得了较满意的疗效。近来，耳鼻咽喉科医师也越来越多应用CPAP。主要用于UPPP术前或术后，增加手术安全性，提高手术疗效。OSAS患者术前CPAP平均治疗7.8 d（5～13 d）后，呼吸暂停次数明显减少或消失，睡眠结构改善，最低SaO₂提高，可替代部分重度OSAS术前预防性气管切开术。另有报告指出UPPP术后疗效不佳的OSAS患者使用智能型CPAP治疗，仍有效，且不影响治疗效果。

　　UPPP手术并发症的严重性也应引起我们的高度警惕。据不完全统计，国内正式报道4例因UPPP死亡，而未做报道的死亡病例很可能还有。其它严重的并发症如鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁等也有所报道。分析270例UPPP围手术期并发症，其中包括急性呼吸衰竭1例，短时间呼吸障碍（憋气、紫绀、昏睡）3例，术后出血19例（7%），伤口裂开、感染16例（5.9%）、短时间鼻腔反流13例（4.8%）,其它如颈部皮下气肿、喉痉挛、下颌关节脱位、过度换气呼吸中毒共5例。

　　UPPP前预防性气管切开术是防止死亡的最可靠方法。其适应证参考标准是：夜间最低SaO₂低于50%；AHI＞50；伴严重的心肺和脑并发症；有严重缺氧临床表现及高度肥胖、颈短粗及舌根厚并后坠者。

　　睡眠呼吸疾患是一门新兴的、综合性、交叉性、边缘性学科，其中OSAS是一种常见睡眠呼吸障碍疾患，也与耳鼻咽喉科关系最为密切，其发病机制复杂，除上呼吸道机械性阻塞外，还有许多未知因素，需多学科协作共同探讨。OSAS的治疗，包括UPPP的疗效还不尽人意，有待深入研究。从OSAS患者出现早期症状到形成严重心、肺、脑并发症，甚至最后死亡是一个漫长的过程。UPPP是终止这一恶性循环的重要手段。但由于手术直接导致患者死亡的事件应予杜绝。这就对如何严格掌握手术适应证、如何加强围手术期的安全防范措施提出更高的要求。此外，对诸如鼻咽部瘢痕闭锁、长期的鼻咽反流等严重并发症也要有清醒的认识。有关OSAS的基础研究还比较薄弱，需进一步加强，以逐步提高我国OSAS的研究和诊治水平。