《预防医学》 > 第七章　心、脑血管疾病防制

第一节　冠心病的分布和危险因素

一、冠心病的分布

（一）时间趋势

在大多数国家特别是一些工业发达的国家，从40年代开始，冠心病的发病率及死亡率表现出了明显的升高。美国自50年代后的20年里注意到了这个问题，加强了研究，使心脏病的年龄高速死亡逐年下降，1971～1978年间，平均每年下降2.5%，至1981年死亡率已下降了31.8%，但每年仍有55万人死于冠心病。其次，如澳大利亚、新西兰、加拿大及菲律宾等国，自50年代起，也有不同程度的下降。然而部分东欧国家，这一指标同期内却在上升，上升幅度为49%～90%，以罗马尼亚上升最显着。据WHO资料，我国城市1960～1963年以心脏病为死因的是36.05～52.0/10万，而1974～1978年上升至113.13～130.67/10万；同期农村为111.14～151.79/10万。有逐年上升趋势。

（二）地区分布

冠心病的发病率中，芬兰、美国、荷兰等国为冠心病的高发国，日本、希腊为低发国，发病率相差10倍左右。在同一国家的不同地区，冠心病的发病率、死亡率也不同。我国北方高于南方，如青岛男性冠心病发病率是安徽滁县的17倍，其发病率各为146.1/10万和8.4/10万，我国部分地区各种心、脑血管病死亡率见表7-1。

表7-1 我国部分地区各种心、脑血管病死亡率（1/10万）

地区	年份	肺心病	冠心病	高心病	风心病	先心病	其他	脑血管病
上海市	1966～1979	118.88	12.27	8.13	7.96	2.39	12.55	97.46
福建省	1973～1975	43.37	7.86	13.32	8.54	3.41	6.44	58.93
重庆市	1973～1975	82.01	31.38	—	13.86	2.66	3.07	138.80
吉林省	1974～1976	130.83	14.74	14.57	16.59	4.33	5.39	78.17
四川达县	1974～1976	130.72	78.70	9.54	13.54	2.68	2.45	73.93
新疆石河子地区	1974～1976	37.56	8.88	13.66	6.38	4.11	2.27	18.36
新疆哈萨克族地区	1957～1977	28.54	15.63	23.25	11.82	2.86	4.38	45.93

（三）人群分布

1．年龄、性别分布冠心病为中、老年的主要疾患，在30～40岁以前很少发病，此后随年龄增大而增加。有资料报道，40岁以后每增加10岁，患病率增加1倍，一般男性高于女性，女性较男性晚10年左右发病，绝经期后，女性患病率明显增加，逐渐接近男性水平。女性发病以心绞痛较多，男性心肌梗塞较多。猝死以男性多见。冠心病虽在中年以后发病，但冠状动脉的病变也可起源于童年时代。

2．职业分布脑力劳动者冠心病发病的机会较体力劳动者为高，在经常处于精神紧张及注意力高度集中的职业人群中发病更高。脑力劳动者与体力劳动者发病的比例约为2:1。

3．种族差异本病有明显的种族差异。国家间对比，中国、日本等远经欧美国家低。在我国，哈萨克、藏、蒙等民族的患病率较同地区汉族高；贵州苗族、布依族明显低于当地汉族。民族间的差异可能与饮食情况、劳动强度、生活习惯、水质硬度和水中微量元素种类与浓度有关。

二、冠心病的主要危险因素

（一）高血压

高血压是发生冠心病的重要因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗塞的可能性也明显增高。

美国一项研究表明，血压超过21.3/12kPa(160/90mmHg)者比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍；开始患高血压年龄越早，以后患冠心病的危险性越大；舒张压超过12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍。

美国Framingham地区对5209例30～60岁男性的16年随访研究，发现心力衰竭、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、冠心病和间歇性跛行4种主要心血管疾病的患病率，均随血压升高而增加。图7-1示随着血压升高冠心病的危险性也增加。

上海工厂工人的队列研究结果提示，无论男性或女性，高血压病例组各年龄组的冠心病患病率均高于对照组（表7-2）。按人年发病率计算，男性高血压患者发生冠心病的相对危险度为3.87，女性为4.21（表7-3）。

（二）高血脂和高胆固醇血症

人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。血清胆固醇浓度与引起冠心病有关。高胆固醇血症患者发生冠心病的相对危险度为5。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病的发生呈负相关。故近来人们很重视HDL-C与血清总胆固醇（TC）比值的作用，把TC/HDL-C作为冠心病的预报指标，当其比值大于4.4时，冠心病发病的危险性明显升高。

血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。

不同血压水平组的冠心病发病率

图7－1　不同血压水平组的冠心病发病率

（资料来源：钱宇平，流行病学研究实例，第一卷173页）

（三）超重和肥胖

超标准体重的肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外研究显示：体重增加10%，血压平均增加0.86kPa(6.5mmHg)，血清胆固醇平均增加18.5mg%。35～44岁男性体重增加10%，冠心病危险性增加38%，体重增加20%，冠心病危险性增加86%。

表7-2 上海市工厂职工高血压病例组与非病例组冠心病患病率比较

年龄组（岁）	男				女
	高血压病例组		对照组		高血压病例组		对照组
	受检人数	患病率%	受检人数	患病率%	受检人数	患病率%	受检人数	患病率%
30～	18	—	207	0.96	19	10.51	258	4.26
40～	126	5.56	539	0.94	118	8.47	594	4.06
50～	157	5.09	402	1.99	70	18.57	152	7.24
60～	80	1.12	112	2.55	30	16.67	46	4.35
合计	381	6.31	1255	3.31	237	12.65	1050	4.76

男：x²=591P＜0.05 女：x²=12.17　P＜0.01

资料来源：上海第一医学院学报6（2）:67，1979年

表7-3 上海市工厂职工高血压组和正常血压组冠心病发病率比较

		暴露人年数	冠心病例数	发病数／1000人年	RR	AR
男性	高血压病例组	480.36	14	16.66
男性	正常血压组	2782.48	12	4.31	3.87	12.35
女性	高血压病例组	508.36	30	59.01
女性	正常血压组	2854.40	40	14.01	4.21	45.0

资料来源：上海第一医学院学报6（2）:76，1979年

（四）糖尿病

冠心病是糖尿病患者最常见的并发症，有糖尿病的高血压患者，患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍。

（五）生活方式

1．尼古丁可刺激血管收缩，使血管内膜受损，亦可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗塞。一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。Doll 和Hill等的研究结果提示：戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。

2．饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富于脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和鱼，富含饱和脂肪酸，有降低血脂、甘油三酯和低密度蛋白水平的作用。膳食纤维又有降低血脂的作用。

我国膳食中碳水化合物的比例相对较高，但近年来，膳食中脂肪比重正在逐步上升，膳食纤维正随着食物加工的精细程度而减少，应引起必要的重视。

3．体力活动随着生活方式的现代化，体力活动及体力劳动强度趋向减少及下降，加以生活节奏的加快，在一些脑力和注意力高度集中的人，冠心病的危险度增加。缺乏体力活动的人患冠心病的相以危险度是正常活动量者的1.5～2.4倍。且与冠心病的危险性呈等级相关。

（六）水的硬度及微量元素含量

饮用水水质的硬度与冠心病亦有一定的关系。硬度是指溶于水中钙、镁盐类的总含量。水中铁、锰、铝等盐类也会造成硬度。水的硬度与心血管疾病死亡率呈负相关。

钾、氯、硒、铬、锰、锌等微量元素的存在也可能有利于脂质的糖的代谢，而钙、镁离子对维持心肌正常代谢有重要作用，铅、钴、镉等元素可能有促进动脉粥样硬化的作用。

（七）多种危险因素的联合作用

冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。曾有研究揭示，具有三种主要危险因素的个体[血清胆固醇≥6.46mmol/L(250mg/100ml)，舒张压≥12kPa，有吸烟史]，冠心病患病率比之完全没有这三种因素养的人高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。

（八）其他

如家族史、神经类型及社会心理因素与冠心病的发病均有关。

冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。我国学者曾对冠心病有关的项目作调查，如：

1.个人情况，包括年龄、性别、体力活动、生活方式及饮食习惯等；

2.有关疾病史，如冠心病、脑卒中及高血压病的家族史、糖尿病史等；

3.甘油三酯、胆固醇等生化指标。

又把这些指标列成16个危险因素进行了分析。结果得出年龄、吸烟指数、高脂饮食习惯、冠心病及高血压家族史等五个因素差异有统计学意义，其中冠心病家族史的比值比（OR）最大（表7-4）。

表7-4 主要危险因素的冠心病比值比（OR）

危险因素	B	SE	OR	P
年龄	0.6970	0.2573	2.0077	0.006749
吸烟	0.4187	0.1669	1.5200	0.012136
高脂饮食习惯	0.8341	0.3614	2.3026	0.021004
冠心病家族史	1.7609	0.7606	5.8176	0.020604
高血压病家族史	1.0486	0.3882	2.8538	0.006904