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便秘是临床常见病，中医分“热秘”“冷秘”“气秘”“虚秘”治疗，或予承气汤类方通腑邪热，或用麻仁、济川煎润肠通便。本案直肠癌术后大便困难，日久不下导致大便干结，临床表现无阳明证，导师曾定伦教授考虑其病因为大病后中气不足，肠腑传化不行，舍峻下之硝黄，弃润肠之麻仁，采用补气行气法治疗而愈，实知常达变之妙手。现介绍如下。 李某某，女，65岁。2012年8月21日初诊。 患者诉直肠癌根治术后1年4月，术后病理：绒毛状管状腺癌，距肛门4~5厘米。口服替吉奥化疗3程半，因毒副反应较大停用。术后大便不畅，3~5日1解，大便不甚至干结，但解便困难，自服黄连上清丸、排毒养颜胶囊等，得稀水便，停服而大便不行。1周前大便4日未解，就诊于一中医处，予调味承气汤加减3剂，服药后大便呈稀水样，泻下10余次，出现全身发软，服用1剂后停用。大便5日未解，腹胀明显，乏力气短，矢气后觉舒，感气往下掉。口不干，无汗，面色白光白，舌淡红胖，苔薄白稍腻，脉濡细。 辨析：患者肠癌术后，且行化疗3程，大病久病，多耗伤正气，中气不足，气血亏虚为本。“气主煦，血主润之”，气血亏虚，大肠蠕动无力，该患者虽有腹胀，但腹胀时减，无口干，汗出等证，面色白光白，舌淡红胖，苔薄白稍腻，脉濡细。显然不是“阳明证”，而是中气不足，肠道传化无力之气虚便秘。治疗应予补气行气而通腑气。 治法：补中益气，行气通腑。 方药：补中益气汤合五磨汤加减。 处方：黄芪12克，西洋参10克，白术60克，茯苓12克，白及6克，薏苡仁30克，厚朴6克，莪术6克，槟榔12克，大腹皮12克，台乌6克，云木香6克，枳壳6克，苦参15克，地榆12克，槐花12克。3剂，水煎服，每日1剂。 二诊：患者服药3剂，大便每日1行，基本成型，腹胀明显减轻，全身轻松，但解便时稍感困难，解便后仍感气往下掉，舌淡红，苔薄稍腻。 分析：气虚便秘予补中益气，健其中焦，脾胃等运，津液气血生化、输布得权，辅以五磨汤行气通腑，肠道传化得运，分清泌浊功能复常。患者解便后仍感气往下掉，中气仍不足，增加补气药物，而减行气之品药量，舌苔仍腻，脾为湿困之象，稍加温运脾湿之品，效不更方，上方斟酌加减，继服10剂。 治法：补中益气，行气通腑。 方药：补中益气汤合五磨汤加减。 处方：黄芪30克，党参30克，白术30克，茯苓12克，白芍30克，薏苡仁30克，厚朴6克，草果10克，槟榔6克，莱菔子30克，台乌6克，云木香6克，枳壳6克，鸡内金15克，丹参12克，沉香3克，10剂，水煎服，每日1剂。 后该患者2012年10月27日因咳嗽就诊，诉大便每日1解，基本通畅。 按 便秘一症，症状虽单一，但中医病因病机却很复杂。《医学源流·六气方治》云：“脏腑之秘，不能一概而论，有虚秘，有实秘，有风秘，有气秘，有老人津液干结，有妇人分产亡血及发汗利小便，病后气血未复，皆能作秘。”医者若不详细辨察，论其病机施治，概用大黄、芒硝、巴豆等物孟浪为之，虽图一时之快，但虚者愈虚，实者愈实，疾病终无愈期。《谢映庐医案·便秘门》云：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但功法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰开冻之法，且有导法，熨法。无往而非通也，岂仅大黄、巴霜哉。”道尽便秘之病机及治法。 曾定伦教授对本案气血亏虚、肠道传化失常的患者，并不是只采用“塞因塞用”之法，单纯补气运脾，肠道传化不能复其常，仅仅行气通腑，香燥之行气药物使中气更虚，患者气虚更重，故宜攻补兼施，补中益气为主，行气通腑为辅，使中焦脾胃之气健，气血生化之源不竭，肠腑传化之功复。 |
