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浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张永华根据其多年临床经验，以《黄帝内经》“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情辨识为核心，形成了情志辨证的临床特色。张永华将情志辨证运用到原发性耳鸣的诊治中，取得了较好疗效。现将相关经验总结如下。
情志辨证内涵
情志辨证以中医形神一体观为主要理论基础，以情志辨识为辨证核心，强调患者所展现出来的情志状态是对疾病病机的投射，精准的情志辨识有利于准确把握疾病病机并进行辨证治疗。
情志属于“神”的层面，是机体对外界环境刺激的不同情绪反应和思维反射。情，即“喜、怒、忧、思、悲、惊、恐”七情，是人体对情绪刺激的外在反应。志，即“喜、怒、思、悲、恐”五志。五志形于内，可平衡调整情绪刺激。五志分属五脏，由五脏之神产生，对于维持脏腑功能，保持脏腑之间和谐有重要意义。情志失调是指人体情志因先天不足，复加情志刺激，出现情绪的异常变化，类似现代心理学的心理障碍。情志失调证是指因七情过度而引起气血阴阳失调、脏腑功能紊乱等一系列病症。
张永华在长期诊治情志病的临床经验基础上，结合中医“形神合一”观点，提出情志辨证，通过把握患者情志失调核心症状来进行情志辨证与施治，是对中医传统辨证体系的有益补充。在诊疗模式上，情志辨证有别于其他辨证体系，重视把握患者的情志状态，以“烦、郁、虑、惊、悲”为五大核心症状，病机紧紧围绕“气、痰、火”，治疗多用“和、清、消”三法，不宜动辄用“补”。张永华运用情志辨证时尤为重视望诊、闻诊和问诊：望诊主要望表情，察气色眼神，看行为举止。闻诊要着重听患者语声音调，以整体把握其情志状态。问诊时一问个性，如是否急躁、抑郁、多思多虑、敏感等；二问体质，如痰湿质者多为多思善虑，气郁质者多为悲忧不欢，火旺质者多为心烦易怒；三问睡眠，多数和情志相关的疾病都会伴随睡眠的异常。总而言之，以情志辨识为主导，与辨体质、辨病症相结合，有利于准确把握疾病完整病机，达到身心同治的目的。
原发性耳鸣情志辨证
原发性耳鸣是指在外界无声源刺激或电刺激时耳内出现声音感觉的症状。张永华根据临床观察发现，原发性耳鸣患者的情志症状以“烦、郁、虑、惊、悲”五种情志变化为主，治疗时应将情志辨证与脏腑辨证、八纲辨证结合起来，把握病机，遣方用药，分而治之；同时注重将中药治疗和情志调节相结合。由于临床上患者往往多见几种情志变化互相夹杂，治疗时也常需多方合用，斟酌加减。
心烦易怒型患者平素遇事易激动，自觉心中烦躁，表情急躁，眼神机警，言语急促，声高气粗，行事匆忙，控制力差，入睡困难，或寐浅易醒。若兼见心烦容易发火，头痛头胀，面红目赤，口苦口干，大便干结，小便黄赤，舌偏红苔黄，脉弦数等，属心肝火旺，治宜清肝泻火、除烦安神，选方用龙胆泻肝汤、栀子豉汤加减；若兼见心烦而不发火，胸胁满闷，善太息，口苦咽干，大便不畅，舌偏红苔薄黄，脉弦数，属气郁化火，治宜理气解郁、清热安神，选方多用小柴胡汤、丹栀逍遥散加减；若兼见注意力不集中，坐卧难安，烦不得眠，两颧潮红，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，大便偏干，舌红少苔，脉细数，属阴虚火旺，治宜滋阴泄火、养心安神，选方多用知柏地黄丸、天王补心丹、酸枣仁汤加减。临证时对于心烦易怒等情志症状明显者，可加用夏枯草、钩藤等加强清肝之力；对于口干、便干症状较重者，加以麦冬、生地、百合、玄参等顾护阴液；对于五心烦热者，加用地骨皮、黄柏等清热除蒸；对于夜间盗汗较重者，加用浮小麦、糯稻根等敛汗护阴。
郁郁寡欢型患者平素自感难以开心，处事忍耐克制，容易自咎，兴趣降低，心情低落，闷闷不乐，遇事悲观，不喜交谈，沉默少言，寐浅早醒，或寐浅梦多。若兼见胸胁胀满，喜叹息，声低气短，大便不畅，舌淡红、苔薄白，脉弦，属肝郁气滞，治宜疏肝理气，选方多用柴胡疏肝散、逍遥散加减；若兼见胃脘痞闷，食欲下降，面色少华，大便黏滞，舌淡红苔腻，脉滑，属痰郁气滞，治宜理气化痰、和胃安神，选方多用温胆汤加减。
多思善虑型患者平素性格敏感，遇事纠结，完美主义，容易担心，爱钻牛角尖，语速缓慢，声低沉缓，夜寐梦多，胸脘痞闷，泛恶嗳气，喉中异物感，口腻口苦，大便黏滞不畅，舌淡红、苔腻，脉弦或滑，属痰郁气结，治宜化痰宁心、理气开郁，选方多用温胆汤、半夏厚朴汤加减。
惊惕不安型患者平素胆小易惊，恐惧害怕，心悸怔忡，心神不安，眼神飘忽不定，生活中多伴有不切实际的担心，如过分恐惧疾病和事故发生、有被迫害妄想等，寐浅梦多，容易惊醒，或噩梦频作。若兼见面红目赤，口干口苦，大便干结，舌红苔薄黄，脉弦数，属心肝火旺，治宜清肝泻火、宁心安神，选方多用黄连阿胶汤、朱砂安神丸加减；若兼见胸脘痞闷，口苦呕恶，大便黏滞，舌红苔黄腻，脉滑数，属痰火扰心，治宜泻火化痰、宁心安神，选方多用黄连温胆汤加减；若兼见面色淡白，神疲乏力，食少腹胀，大便偏溏，舌淡苔薄，脉细弱，属心脾两虚，治宜益气健脾、养心安神，选方多用归脾汤加减。临证时若惊恐症状较重，则可加用龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母等重镇安神。
悲伤欲泣型患者平素悲哀情绪波动难以自控，言语间随即激动哭泣，有时心烦不安，有时易惊易恐，神情恍惚，面色淡白，神疲乏力，声低息微，少气懒言，胸闷心悸，大便不畅，舌淡苔白，脉细弱，属心肺气虚，治宜补益心肺、养心安神，选方多用甘麦大枣汤加减。
典型医案
周某，女，43岁，2022年3月2日初诊。双耳耳鸣5年，加重伴失眠3年余，听力无明显下降，无眩晕、头痛等。平素容易早醒，心情抑郁，多思多虑，乳房胀痛，口干口苦，潮热心悸，胃纳欠佳。舌淡红，苔薄腻，脉滑数。辨证为气郁痰阻，化火伤阴。治以疏肝解郁，理气化痰，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，生白芍20g，川芎10g，麸枳壳10g，香附10g，郁金10g，黄芩12g，黄柏12g，黄连6g，夏枯草15g，焦山栀6g，制半夏10g，制远志10g，地骨皮15g，天花粉15g，蝉衣6g，夜交藤15g，合欢皮15g，六神曲10g，生甘草5g。14剂，常法煎服。
3月16日二诊：患者入睡时间稍有缩短，夜间醒来次数减少，夜梦减少，情绪较前稳定，表情较前放松，仍有耳鸣但已不影响日常生活，大便正常，舌淡红、苔薄白，脉滑数。继续服用中药治疗，随证加减，共治疗1月余，患者睡眠正常，双耳耳鸣明显减轻，情绪稳定。
按患者性格内向，长期情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，出现郁郁寡欢、胸胁满闷不适、乳房胀痛等症，因此张永华判断该患者情志症状主要以“郁”为主，正如《素问·玉机真藏论》所言：“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”肝为刚脏，其性曲直，宜疏达而不宜郁滞。倘若情志不遂，肝气失和，久郁不达，郁火上逆，扰乱清窍，则耳失静谧之性而鸣响作矣。《素问·六元正纪大论》亦云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转……少阳所致为喉痹，耳鸣呕涌。”故遵《内经》“木郁达之”之旨，方中选用柴胡、香附、枳壳等疏肝理气，郁金、川芎等行气活血，黄连、黄芩、栀子等清热除烦；半夏燥湿化痰；夜交藤、合欢皮安神。全方共奏疏肝解郁、理气化痰之效，配合情志调适，较好改善了患者的耳鸣及睡眠问题。（陈志凌 杭州市中医院）
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