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张某某，（住院病号），男，58岁，退休职工。 主诉：发现肌酐升高并尿中泡沫半年，发热2天
现病史：患者于去年9月份在广东药学院附属第一医院体检时，尿常规示：尿蛋白：2+，尿葡萄糖：+；肾功：肌酐：111umol/l，尿酸：113umol/l；泌尿系B超：前列腺肥大，双肾无异常，当时未予重视及诊疗。2月前无明显诱因发现尿中夹泡沫，偶有尿道刺痛，无尿频尿急等症状，当时仍未予诊疗。2012年11月26日至12月12日患者因“支气管炎”在我院二沙分院住院期间，查尿常规示：尿蛋白（-），尿潜血1+，尿葡萄糖+-；肾功：肌酐：119umol/l，尿酸：118umol/l；尿红细胞位相：正红细胞：640个/ml，畸性红细胞：1280个/ml，尿红细胞总数：1920个/ml，予滋肾通关片护肾治疗，嘱患者出院后定期复查血肌酐情况。出院后患者于2012年12月25日自觉尿中夹泡沫情况加重，伴腰酸痛不适，在我院门诊查肾功：肌酐：120umlo/l，尿酸：90umol/l，诊断为“慢性肾脏病3期”，遂于12月27日收入我院大院肾内科住院，入院行相关检查提示肾功：CysC:1.45mg/L，Cr:115μmol/L，原发病方面考虑慢性肾炎综合征，予规范对症治疗后症状缓解出院，出院后规律门诊复诊。本月15日患者出现发热，体温最高达38.6℃，伴恶寒，咽干咽痛，鼻塞流涕，咳嗽咯痰，痰色白易咯出，痰中少许泡沫，双下肢无浮肿。故于2013年3.月27日初次来诊。 既往史：既往过敏性鼻炎、支气管炎、腰椎退行性变、前列腺增生病史，近期曾于二沙内分泌科住院诊疗，经治后仍遗留咳嗽，少痰；2012-9-19体检眼底检查示轻度眼底动脉硬化，发现白内障（初发）。
查体：一般状况：T:38.0℃P:112次/分R:18次/分BP:120/70mmHg 辅助检查： 2012-9-19广东药学院第一附属医院体检，尿常规示：尿蛋白：2+，葡萄糖微量；肾功：肌酐:111umol/l，尿酸：13umol/l；血脂：总胆固醇：6.15mmol/l，甘油三酯：1.78mmol/l，低密度脂蛋白：3.99mmol/l；2012-11-26至12-12二沙分院住院期间：尿常规示：尿蛋白（-），尿潜血1+，尿葡萄糖微量；复查尿常规正常；肾功：肌酐:119μmol/L，尿酸:118μmol/L；尿红细胞位相：正红细胞：640个/ml，畸性红细胞：1280个/ml，尿红细胞总数：1920个/ml；血脂：高密度脂蛋白胆固醇:1.14mmol/L；免疫6项：免疫球蛋白IgA:6.62g/L，免疫球蛋白IgG:6.42g/L，免疫球蛋白IgM:0.34g/L；心脏彩超：左心顺行减退，轻度二漏主漏；ANCA、免疫12项正常； 诊断：
初步中医诊断：1、慢性肾衰(脾肾气虚,精微下泻) 初步西医诊断：1、慢性肾脏病3期；2、急性上呼吸道感染；3、慢性肾炎综合征，4、支气管炎；5、腰椎退行性病变；6、前列腺增生；7、变应性鼻炎；8、.白内障(初发) 结合患者症状及舌脉，黄教授辨证为脾肾气虚,精微下泻，治法以健脾补肾为法，加强利湿化浊，方以填精固肾汤加减，处方如下： 太子参20g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子15g 2013年04月05日二诊时，患者神清，精神可，咽痒咳嗽较前减轻，痰少色白，无咽痛，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无胸闷气促，口干无口苦，纳可，眠改善，二便可。舌淡暗，苔薄白，脉滑，重按无力。查体：双下肢无浮肿，双肺未闻及干湿罗音。余同前。辅助检查：2/4尿常规：PRO:1+，葡萄糖:±，结晶计数:22个/ul。病理：（骨髓组织）符合浆细胞单克隆增生性疾病，请结合临床分析。患者咳嗽、失眠有所改善，少许口干，原方加乌梅生津止咳，加白术以加强脾胃运化，“脾为生痰之本”也，促进痰液祛除。 【体会】 黄教授辨病：患者老年男性，以消瘦、肾小管损伤伴有轻度肾功能异常为特点，肾外表现不明显。轻连蛋白阳性。1.肾脏病方面：患者已行肾穿刺活检，需待结果明确病理诊断。2.血液系统方面:患者无骨质疏松、骨痛、贫血等典型症状，但根据免疫电泳结果，不排除浆细胞疾病如多发性骨髓瘤，建议进一步完善骨穿等相关检查明确诊断。现阶段以治疗肾脏疾病为先，保肾、减轻尿蛋白为主要任务。 黄教授辩证：患者消瘦、疲倦为脾肾气虚，形体失养之表现；小便有泡沫乃肾气亏虚，精微物质流失之象；口干口苦乃气虚津液不化，津不上承之象；患者发热恶寒，为湿热内阻，复感外邪之象；舌淡胖，苔薄白，脉滑数乃脾肾虚，湿热瘀阻之象；脉细乃脾肾气虚，生化不足，脉体不充之象。综上所述，慢性肾衰病位在脾肾，病机为“脾肾气虚,精微下泻”，治法以健脾补肾为法，并加强利湿化浊。 |
