肾衰合并痛风发作以仙芪补肾汤加减

吴某某（病人住院号），女，75岁，

主诉：颜面及双下肢浮肿7年余，加重1周

现病史：患者7年余前出现颜面、双下肢浮肿，当时未予重视，一直未接受系统治疗。1周前颜面及双下肢水肿加重，腰酸软，膝关节疼痛，皮肤瘙痒。故于2013年5月8日初次来诊。

现症见：精神疲倦，肾病面容，颜面及双下肢无水肿，腰酸软，腰部疼痛，双膝关节疼痛，右手腕关节红肿疼痛，皮肤无瘙痒，口干口苦，纳一般，大便调，夜尿多，尿中泡沫。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。查体：右手腕关节肿胀，压痛（+），局部肤温升高。

既往高血压、痛风、类风湿性关节炎、骨质疏松、腰椎间盘突出、白内障病史，自诉血压控制可。
查体：双膝关节压痛（+），双下肢中度浮肿。
辅助检查：2013年1月份茂名市人民医院：生化：CREA384.12;双下肢动脉、静脉彩超：双下肢动脉内中膜增厚、毛糙并多发粥样斑块形成；余未见异常；彩超：胆囊增大，壁增厚，双肾偏小，双肾小囊肿，子宫、附件符合老年性改变；放射线：双手所见考虑类风湿关节炎早期；肾动态显象：1.双肾血流灌注降低；2.双肾小球滤过率重度降低，排泄功能正常；3.双肾缩小。

初步中医诊断：1.水肿(病)(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断：1.慢性肾脏病4期；2.高血压病(3级，高危组)；3.痛风性关节炎；4.类风湿性关节炎；5.骨质疏松；6.高脂血症；7.白内障；8.腰椎间盘突出；9.手术史(左膝关节置换术后)

黄教授辩证：慢性肾衰合并痛风发作期，证属脾肾气虚，湿热瘀阻，标急当治其标，予以清热利湿活血，选用具有上述三类抗痛风样作用的中药，配合中药汤剂外洗。口服中药以仙芪补肾汤加减。处方如下：

黄芪30g　淫羊藿15g　山药15g

土茯苓50g　薏苡仁50g　粉萆薢25g

豨莶草20g　姜黄20g　香附25g

独活20g　百合30g　　海螵蛸15g

藿香15g　炙甘草10g　炒黄柏15g

外洗：生川乌30g　两面针30g　细辛20g

豆豉姜30g　玄明粉30g　大黄30g

2013年05月13日二诊时，患者精神可，腰部疼痛、双膝关节疼痛缓解，右手腕关节稍有肿胀，纳一般，大便调，夜尿多，尿中泡沫。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。昨日空腹血糖5.8mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L,午餐后血糖8.2mmol/L。昨日血压波动在150-162/80-87mmHg。辅助检查：类风湿自身抗体：抗RA33抗体检测:138.57↑U/mL。患者右手腕关节肿痛，经活血通络补肾等中药内服外敷治疗后，关节疼痛明显缓解，中药续服前方。

2013年05月22日三诊时，患者精神改善，头晕，腰部疼痛、双膝关节少许酸痛，口干，夜尿多，尿中泡沫，纳一般，眠可，大便正常，舌淡暗，苔黄腻，脉沉细。查体：心肺查体未见明显异常，双下肢无水肿，术口对合良好，无红肿，无渗血及渗液。患者关节疼痛已经明显改善，湿热之邪已经减轻，现转而行健脾补肾为主治疗，以标本兼治为则，补脾益肾，清热祛湿化瘀为法，处方如下：

党参(熟党参)15g　　　　黄芪(北芪)15g　　　　　白术15g
山药(淮山)15g　　　　　盐山萸肉（制山)5g　　　制何首乌15g
淫羊藿(仙灵脾)15g　　　茯苓皮20g　　　　　　　泽泻15g
茵陈(绵茵陈)15g　　　　炒蒲黄15g　　　　　　　大黄(川军)5g

【理法方药】

口服中药中：黄芪、仙灵脾健脾补肾保护肾功能，怀山健脾降低尿酸，土茯苓、炒苡仁健脾清热利湿，豨莶草、姜黄祛风湿通络，降低尿酸，香附、独活祛风除湿，NSAID样止痛，海螵蛸、藿香芳香化湿护胃。外洗方中生川乌、两面针、细辛、豆豉姜温经通络、祛风湿止痛，玄明粉、大黄脱水，减轻炎症渗出。

【经验介绍】

痛风稳定期需降低尿酸水平，减少尿酸在肾脏的沉积，保护肾功能，有两类药：1.抑制尿酸合成，具有黄嘌呤氧化酶抑制作用，如仙茅、怀山、青梅花、姜黄、鸡矢藤、芫花、大黄、生姜、大蒜、海参；2.促进尿酸排泄，土茯苓、车前草、秦皮、萆薢、大黄、虎杖、决明子、姜黄、威灵仙、芒果；3.碱化尿液，海螵蛸、瓦楞子、龙骨、牡蛎等；痛风发作期需止痛，有三类药物：1.秋水仙碱，山慈菇、百合；2.NSAID样作用，秦艽、防己、豨莶草、青风藤、独活、羌活、威灵仙、桂枝、防风、金银花、连翘；3.激素样作用，附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、秦艽、秦皮、生地、知母；监测并控制抗痛风药物的副作用。可辨证选用这些药物。