段某某,男,63岁,2013年4月15日,因“反复双下肢浮肿1月余”初次来就诊。
四诊:者神清,精神疲倦,乏力,双下肢轻度浮肿,上腹部暂无疼痛,无咳嗽咳痰,无恶寒发热,无头晕心悸,纳欠佳,眠可,大便尚调,小便量少,夹杂泡沫。2013年4月9日因肢肿,上腹部疼痛,就诊于番禺区中医院,入院后查血常规、凝血、胸片、血管炎4项未见明显特殊,Ca:1.76mmol/L;小便常规示尿蛋白3+,尿微量蛋白示833.3ug/min;总胆固醇:10.95mmol/L,低密度脂蛋白:6.34mmol/L,总蛋白:28.2g/L,白蛋白:12.0g/L;胃镜示慢性胃炎伴胃窦糜烂,HP(-),诊断“肾病综合征、慢性胃炎伴胃窦糜烂、上消化道出血?”,予利尿消肿、调脂、升高胶体渗透压等对症支持治疗,经治疗后症状有所缓解,建议上级医院行肾脏穿刺活检明确病理性质,遂求诊于我院门诊。黄教授接诊后,辨证为肾病及脾,以脾虚湿盛明显,法当健脾为先,兼顾补肾,治方用四君二至丸加减。
方药:太子参20g茯苓皮50g女贞子(盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g山药(淮山)20g菟丝子(盐菟丝)15g法半夏15g海螵蛸(鱼古)15g蒲公英20g丹参25g 藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g麦芽50g炒薏苡仁(炒苡)30g炙甘草10g
2013-04-25二诊患者已经行肾穿术。患者神清,精神可,上腹部无疼痛,无咳嗽咳痰,无恶寒发热,无头晕心悸,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔白微腻,脉沉细。检查:24/4尿常规:尿潜血(干化学):1+,尿蛋白质(干化学):3+,尿红细胞[镜检]:2-3。黄老分析病情,患者已行肾脏穿刺术,病情目前较为稳定,西医维持目前治疗方案;中医方面,效不更方。
2013-05-02三诊患者神清,精神可,无腹痛,无咳嗽,咯痰,痰色白,质稍稠,头晕,无恶寒发热,无胸闷心悸,纳眠可,二便调。舌暗淡,苔白微腻,脉沉细。辅助检查:尿潜血(干化学): 阴性(-) 尿蛋白质(干化学): 阴性(-)。 黄老分析病情,患者肾脏穿刺病理结果提示:符合微小病变性肾小球病,予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗肾综,尿蛋白已经转阴,需要维持治疗较长时间。在激素不同的治疗阶段,因激素剂量引起的证候的不同,治法又有所变化,如在激素诱导阶段,表现为阴虚火旺,应健脾滋阴降火,方用四君知柏二至丸加减,在激素减量阶段,表现为气阴两虚,应健脾益气养阴,方用四君二至丸加减。
【理法方药】
四君二至丸加减,方中太子参、淮山、法半夏、海螵蛸、麦芽炙甘草健脾和胃利湿,菟丝子温肾补肾,藿香、蒲公英芳香清热化湿,二至丸滋肾阴,丹参活血,炒薏仁、茯苓皮、木香行气化湿利水。医学研究提示:肾综水肿易发生消化道粘膜水肿和动力紊乱,中药药理学研究提示健脾类中药,入四君子汤可以减轻胃肠粘膜的水肿,促进胃肠到的动力。
【经验介绍】
黄春林教授辨病:患者因外感发病,病程较短,临床可见白蛋白明显降低,尿液肾功可见大量中分子蛋白,血脂偏高,肾病综合征诊断明确,急性起病,临床症状明显,符合微小病变特点,但不排除膜性肾病可能,需进一步完善肾脏穿刺活检术以明确;此类老年肾综病人,可用免疫抑制治疗,可给予有此作用的中药雷公藤以减少尿蛋白,促进疾病缓解,但需注意雷公藤不良反应,在使用雷公藤时可配合其他药物减少其副反应,可给予易善复预防肝功能损害。辨证:患者主证为疲倦乏力、轻度浮肿、尿浊,证属肾病及脾,以脾虚湿盛明显,法当健脾为先,兼顾补肾此类肾综病理类型通常较轻微,如足突细胞融合,轻度系膜增生,其根本病机为脾肾亏虚,脾气不升、肾气不固致使精微漏陷,应用激素治疗后往往有效,但激素乃大辛大热之品,竣补太阴、少阴之阳,故可见胃纳增加、甚至消谷善飢,尿浊、水肿较快改善,但大剂、长期应用后易伤真阴,耗元气,减量停用后,患者真元亏虚,肾精不固而重新下泄,或卫外不固,易感风邪,入里化热,直中少阴,致肾气不固,精微下泄,同时肾失气化,不能主水,而诱发风水,造成疾病反复。
在激素不同的治疗阶段,因激素剂量引起的证候的不同,治法又有所变化,如在激素诱导阶段,表现为阴虚火旺,应健脾滋阴降火,方用四君知柏二至丸加减,在激素减量阶段,表现为气阴两虚,应健脾益气养阴,方用四君二至丸加减,在激素维持阶段,表现为阴阳两虚,应阴阳双补,方用仙芪补肾汤加减。在具体选方用药时,可结合中药药理,如在激素诱导缓解期,表现为阴虚火旺,可选择具有养阴清热的具有激素样作用的中药,如黄柏、知母、秦皮、秦九等;在激素减量期,表现为气阴两虚,可选择具有益气养阴的具有激素样作用的中药,如黄芪、人参、沙参等;在激素维持期,表现为阳虚时,可选择具有温阳的具有激素样作用的中药,如仙灵脾、杜仲等。
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