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李士懋 ( 1936—2015) ，男，河北医科大学中医学院教 授、主任医师、博士研究生导师，国医大师，第二、三、 四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 从事中医教学、临床工作 50 余年，学验俱丰。在学术上坚 持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，在临床上擅长 应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。 国医大师李士懋对高血压病有独到的认识，提 出从寒辨治、用温阳解痉法治疗寒凝证高血压病， 收到良好的临床效果 ［1 ］ 。现将李老师从寒辨治高血压病的思路总结如下。 1 从寒辨治寒凝证高血压病的理论基础 1. 1 寒凝证高血压病的病理机制 高血压病属于中医学 “头痛 ” “眩晕 ” “风眩” 等范畴。李老师在长期的临床实践中，根据 《素问 ·举痛论 》 “寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷， 缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛” ，认 为寒邪虽然 “客于脉外” ，但其影响的范围不仅局 限在脉外。风寒之邪入侵机体，经由皮毛、经络传 至脏腑。寒为阴邪，主收引凝涩。寒凝血脉，侵袭 经络，痹阻不通，不通则痛; 清阳不能上升温养清 窍，因而出现头痛、眩晕等高血压病常见症状。据 此提出从寒辨治寒凝证高血压病的学术观点。 现代医学也认为，人体在寒冷或寒气入侵时， 血液黏稠度增加，血流速度变慢，加之寒冷激活了 人体交感神经系统，使儿茶酚胺浓度升高，引起肢 体末端血管和皮肤血管收缩，心率加快，心输出量 增加，使血压增高 ［2 ］ 。此与寒凝血脉、收引凝涩 的机理是相通的。 1. 2 寒凝证高血压病与气候、环境的相关性 既往研究发现 ［3 ］ ，高血压病是一种与气象变 化密切相关的疾病。这是因为高血压病患者受遗传 因素的影响，交感神经反应明显比正常人敏感，表 现为平时易紧张、激动，对环境改变不易适应等。 冬季、寒冷刺激易使患者交感神经异常兴奋，心脏 收缩力增强，周围血管收缩，引起血压升高。一项 针对福州城区的调查表明，与高血压脑出血死亡密 切相关的气象因子主要是气压与气温，其中死亡数 与最低气温和平均气温呈负相关 ［4 ］ 。 根据中医学 “天人相应”的观点，夏季天气 炎热，阳气达到一年中最旺盛的时期。人体与自然 界相应，阳气亦最旺于体表，毛孔张开，血脉流 畅，助体内郁邪外出。然而现代社会日常出行、工 作均离不开空调，加之疏于运动，使人体本应张开 的毛孔反而处于闭合状态，导致体内寒邪留滞，不 能及时发散。另外，冰饮寒食的肆意摄入又加重了 内寒，进一步增加了寒邪所致高血压病的成因比例。 2 寒凝证高血压病的辨证指征 寒凝证的辨证指征首要是脉。在临床上，李老 师注重 “平脉辨证” ，强调脉诊在中医诊断疾病过 程中的决定性作用，将脉诊作为辨证的主要方法。 针对寒凝证，李老师通过大量的临床实践，创新性 地提出其主脉为 “痉脉” ［5 ］22 ，并以此为辨证寒凝 证的主要依据。素体阳虚之人感邪易于寒化，寒主收引凝涩，寒客于脉外则脉因寒而缩踡收引，平时 舒缓之脉变得踡缩，失去舒缓之象从而在指下形成 “痉脉”的形态，指下有痉挛状态的感觉; 寒邪阻 络则气机凝滞，血脉不畅，故此脉当沉弦拘紧涩 滞。同时临证还发现，辨证寒凝证的轻重程度与脉 的拘紧程度成正比。 恶寒、疼痛等外在症状及体征为其次的辨证指 征。这些症状和体征在辨证中按其权重大致可划分 为: 脉象占 80%，疼痛占 10%，恶寒占 5%，其 他如舌象、体征、症状占 5% ［5 ］73 。 寒凝证或有其他兼邪，或兼气血阴阳之虚者， 会出现诸多兼症，而痉、痛、寒是主要指征。只要 “痉 ” “寒” “痛”三征俱在，尤以 “痉脉”辨证 为重，不管其他症状与体征再多，均以 “寒客” 论之 ［5 ］24 ，都可归为寒凝证，依此辨证，给予寒凝 汤加减治疗。 3 制定寒凝汤 针对寒凝证，李老师以麻黄细辛附子汤合止痉 散为基本方化裁而成寒凝汤。 麻黄细辛附子汤见于 《伤寒论》 ，曰 “少阴 病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主 之 ” 。《神农本草经》载麻黄，曰 “主中风，伤寒 头痛……” ，性温味辛，功效散寒解表，利水消 肿，广泛用于风寒、咳喘、水肿等病症; 附子味 辛、甘，性大热，有毒 ， 《神农本草经》记载: “主风寒咳逆邪气，温中……” ，是温阳救逆、散 寒回厥的要药，临床多用于治疗亡阳厥逆，身凉肢 冷、脉微欲绝等多种疾病，因疗效显著而受到历代 医家的重视。细辛 ，《神农本草经》载 : “味辛温， 主咳逆，头痛，……百节拘挛……” ，细辛温肾， 有行阳化气之功，常用于风寒感冒、头痛等病症。 《金匮要略》曰 : “手足厥寒，脉细欲绝者，当归 四逆汤主之” ，以细辛配桂枝、当归，散寒通脉治 疗手足厥冷 ; 《金匮要略 》“防己黄芪汤方加减法” 中更明确记载 “下有陈寒者加细辛” ，故细辛是专 以散寒的良品。尤在泾 《金匮要略心典》评注曰: “当汗出如虫行皮中者，盖欲使既结之阳，复行周 身而愈也。 ”阳复自当血脉舒张，三药合用，共奏 温阳散寒、温通经脉、通达上下之效 ［6 ］ 。 止痉散中蜈蚣、全蝎可以解痉止痛。蜈蚣具有 熄风止痉、通络止痛的功能，配以全蝎熄风止痉之 力更强。然此 “痉”非邪风导致血脉抽搐之痉证， 乃寒凝导致血脉痉挛之痉证。二者虽临床表现不 同，但病机相同，因此治疗上 “异病同治” 。两方 合用，寒散痉解，血脉舒缓，血压自可降低。此方 标本兼顾，是治疗寒凝证高血压病的良方。 细辛、附子、蜈蚣和全蝎等均有毒，使用不当 可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、心悸 等不良反应，甚至危及生命。根据李老师的经验， 临床使用时附子须炮制，常用量为 10 ～15g，且须 先煎 1 小时以上，以减少毒副作用; 全蝎通常使用 10g，蜈蚣 5 ～ 8 条; 细辛常用 6g，李老师指出， 传统用药强调 “细辛不过钱” ，实指单方而言，在 复方应用中，细辛的毒副作用可以被他药牵制，如 果用量过小反不能有效发挥其温阳散寒、温通经脉 的作用。 4 验案举隅 患者，男，65 岁。2011 年 5 月 12 日初诊。主 诉: 头懵 10 余年，头痛、颈部不适 4 天。患者高 血压病史 10 余年，头懵，平时口服硝苯地平、卡 托普利等药，血压控制在 140 ～150/95 ～100mmHg 之间。4 天前患者出现头部跳痛，颈部、背部拘紧 不适感，轻咳，纳可，二便可。舌淡红、苔薄白， 脉沉弦拘紧。即刻血压 160/100mmHg。中医诊断: 头痛，证属寒凝脉痉。治以温阳散寒解痉，方宗寒 凝汤加味。处方: 麻黄 10g，桂枝 10g，细辛 6g， 葛根10g，苦杏仁 9g，生姜 15g，蝉蜕 6g，炮附片 10g ( 先煎) ，全蝎 10g，蜈蚣 8 条。5 剂，水煎服， 3 小时1 剂，服后啜粥，温覆，取汗。嘱停西药。 2011 年 5 月 18 日二诊: 药后汗出湿衣，头懵 减轻，头部跳痛，颈部、背部拘紧不适感明显减 轻，仍有偶咳，余可。舌淡红、苔薄白，脉沉弦稍 拘紧。血压 135/90mmHg。药已中病，上方加前胡 9g，5 剂，水煎服，每日 1 剂，不再取汗。 2011 年 5 月 24 日三诊: 头懵、头部跳痛，颈 部、背部拘紧不适感均消失，余无不适。舌淡红、 苔薄白，脉沉弦。上方去苦杏仁、前胡、生姜，继 服 30 剂，血压降至正常。半年后电话随访，患者 诉血压 130 ～ 140/85 ～ 90mmHg 之间，无明显不 适，未再使用西药。 按语: 本案初诊因脉象沉弦拘紧，故诊为寒凝 脉痉，予寒凝汤加味治疗。寒凝汤中君药麻黄，现 代药理学认为其可引起血管收缩，使收缩压和舒张 压上升 ［7 ］ ，因此，传统上认为麻黄是高血压病的 禁忌用药。然而也有研究 ［8 ］ 发现，麻黄所含的麻 黄次碱有降压作用，也是寒凝汤使用麻黄的实验研究依据。同时李老师认为，麻黄在此还取其 “解 表散寒，发越阳气”之用，正如《金匮要略》 所言: “麻黄发其阳故也” ，阳气发越于外，不为寒邪所 束缚，则脉静、血压降。配合温阳散寒的附子、细 辛，熄风止痉、通络止痛的蜈蚣、全蝎，治疗 “项背强几几”的葛根，宣肺止咳的苦杏仁等，全 方共奏温阳散寒、解痉之功效。本案采用温阳解痉 之法，用麻黄、附子、细辛等辛温之药，然而患者 服后血压不升反降，进一步说明中医治病不可囿于 常规和现代医学的病理、药理，只有掌握了辨证论 治才能辨清疾病的本质，治病求本以提高临床疗效。 参考文献 ［ 1］ 李士懋， 田淑霄 . 汗法临证发微［ M］ ． 2 版． 北京: 人民 卫生出版社， 2011: 75- 90． ［ 2］ 王青梅， 郭宏， 田野． 寒冷暴露与高血压［ J］ ． 中华高血 压杂志， 2013， 21( 1) : 21- 24． ［ 3］ 邱英， 温绍君， 刘洁琳． 高血压与气候变化密切相关 ［ N］ ． 上海中医药报， 2009- 01- 30( 15) ． ［ 4］ 吴可贵， 曾开淇， 陈达光． 气候因子与高血压脑出血死亡 关系的初步研究［ J］ ． 福建医药杂志， 1991， 13( 2) :3- 5． ［ 5］ 李士懋， 田淑霄． 平脉辨证经方时方案解［ M］ ． 北京: 中 国中医药出版社， 2012: 73． ［ 6］ 彭勃， 郑裕玲． 全国名老中医学术思想荟萃: 河南中医 学院专集［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2008: 199- 215． ［ 7］ 陈恩树． 麻黄汤新用治疗疑难杂症 3 则［ J］ ． 实用中医 内科杂志， 2000， 14( 1) : 30- 31． ［ 8］ 高学敏． 中药学［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2005: 181． 作者：林燕 张明泉 张琳琳 杨阳 张洁晗 |
