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中医学认为，眩晕病机为肝阳上亢、痰浊中 阻、肝肾阴虚，因而多从肝、脾、肾三脏论治 ［1 ］ 。 有研究通过聚类分析法总结高血压病眩晕患者的证 候规律，发现主要以肝阳上亢、气虚、肾虚为主， 可兼夹痰浊、痰热、血瘀因素，其中兼痰浊与瘀血 证候临床多见 ［2 ］ 。眩晕常呈虚实夹杂之象，且病 性以虚为多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足属 虚，而痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢则属实。根 据五脏相关、五行相生相克理论，眩晕虽病位在 肝，但关乎他脏。早期以风阳上扰多见，中期主要 为痰浊上蒙、气血亏虚，晚期则多以虚损为主，阴 阳两虚，气血同病，五脏受损，痰瘀互结 ［ 3 －5 ］ 。临 证谨守 “变动在肝、根治在肾、关键在脾、旁及心 肺”的病机特点，分别施以平肝、补肾、宁心等法。 1 平肝泻火，熄风和阳 肝为将军之官，体阴而用阳，体阴以藏血，用 阳以主疏泄，有刚脏之用，喜条达而恶抑郁。临床 治疗眩晕的一个重要原则即是恢复肝体阴用阳的生 理特性。正如 《临证指南医案》所言 : “肝为风木 之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主 升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令 以平之，中宫敦埠之土气以培之。则刚劲之质，得 柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有?”清代 王旭高 《西溪书屋夜话录》对柔肝之法亦有论述， 曰 “熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风 和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺 藜，……如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、 生地、玄参、女贞子、白芍、菊花、阿胶，即滋肝 法是也” 。现代社会人多浮躁易怒，易致肝气郁结， 最终导致肝失柔和条达之性，加之肝血随年龄增长 日趋匮乏，肝体阴用阳的生理功能易出现紊乱。 本病前期或早期应重视平肝柔肝，即滋养肝 体、疏泄肝气，恢复肝体阴用阳之用。若有思虑劳 身劳心过度，风阳内扰，用酸枣仁汤之类; 若由动 怒郁阻，痰火交炽，则用二陈汤、龙胆、芦荟之 属。风木过动必犯中土，则呕吐不食，法用泄肝安 胃，常用四逆散或逍遥散加素馨花、合欢花、佛 手、香橼、生麦芽等，以疏肝解郁、畅通气机而顺 肝用; 化裁六味地黄丸、四物汤加枸杞子、菟丝子 等，以养肝阴、滋阴潜阳而复肝体。 2 补肾填精，活血化瘀 肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。眩 晕以老年人多见，年高肾精亏虚，髓海不足，无以 充盈于脑，正如 《灵枢·海论》所言 : “脑为髓之 海，其输上在于其盖，下在风府，……髓海有余， 则轻劲多力，自过其度; 髓海不足，则脑转耳鸣， 胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧” 。 《景岳全书· 杂证谟》亦有论述，曰 “头眩虽属上虚，然不能 无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也; 下虚者，阴 中之阳虚也” 。这里 “阴中之阳虚也”即是指肝肾 亏虚，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴 升，上扰头目，而致眩晕。然临床上，眩晕病机常 表现为虚实夹杂，诚如 《景岳全书》所载 : “眩运 一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十之一二耳” 。虚多为髓海不足，或气血亏虚，清窍失 养; 实则为风、火、痰、瘀扰乱清空，应施予补肾 填精益髓、活血化瘀治疗，常选用六味地黄丸补肾 填髓、血府逐瘀汤活血化瘀。此外，考虑肾气血阴 阳之偏损，辨证使用六味地黄丸 ( 肾阴虚) 、肾气 丸 ( 肾阴阳虚) 、知柏地黄丸 ( 肾阴虚热) 、右归 丸 ( 肾阳虚) 、左归丸 ( 肾阴虚) 等以填精益髓治 本。而对于血瘀证，在补益肝肾的基础上，常加三 七、鸡血藤、当归养血活血，加川芎、降香、香附 行气活血，加丹参、赤芍凉血活血，加桃仁、红 花、三棱、莪术活血破血，加益母草、泽兰活血利 水，加毛冬青、大黄解毒活血，诸法活用以活血化 瘀治标。 3 宁心安神，滋阴清热 心为五脏六腑之大主，心主神志，心宁眠安则 其余四脏有所主而不亢。朱丹溪 《脉因证治》云: “肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。 ”陈 无择 《辨证录》亦云 : “气郁既久，则肝气不舒， 肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不 能上润于心。 ”因此，在眩晕的治疗中应突出滋阴 清热安神法，重视患者睡眠情况并嘱监测一天内血 压的波动，特别关注晨起血压和睡前血压。 高血压病眩晕患者发生不寐时以阴虚火旺居 多。眠不安则烦躁，烦躁则肝气郁结，郁久则肝火 内生，耗伤肝阴，肝血不藏，心血不濡，火热扰神 而不寐。针对宁心安神、滋阴清热法，以酸枣仁汤 合栀子豉汤加减。方中重用炒酸枣仁、生地黄以养 肝血而不燥; 栀子清泻心肝火，淡豆豉解表除烦、 宣发郁热，栀子配淡豆豉能散胸中之郁热，实有交 通心肾之良功。基于现代社会精神压力大，过于抑 郁或烦躁，抑郁则肝气不舒，烦躁则火旺伤阴，失 眠等引起晨起血压升高，故重点在滋肝阴以顾肝 体，清降肝火以柔肝用，二方合用共奏滋阴清热安 神之功。临床在滋阴清热安神的基础上对症加减用 药，如心肝阴亏，合天王补心丹滋养心肝，或生脉 饮 ( 重用麦冬) 益气养阴，或加女贞子、枸杞子 平补肝肾; 如平素易怒、肝气郁结，加用川楝子、 生麦芽疏肝，合欢皮、素馨花悦心; 如肝火过盛、 血压甚高而致魂魄不安之重症，轻则加生龙骨、生 牡蛎，中则加珍珠母、磁石，重则加朱砂、琥珀， 其余兼症均变通活用。 4 降火止眩，益气化痰 岭南地处亚热带，湿热交蒸，正如 《岭南卫 生方》所言 : “岭南既号炎方，而又濒海，地卑而 土薄。炎方土薄，故阳奥之气常泄; 濒海地卑，故 阴湿之气常盛” 。再加今时之人，饮酒无度、嗜食 肥甘、饥饱常悖，长期于此，而渐生湿热、寒湿、 气虚痰阻三种病理体质。如此外感时令之邪，内伤 调摄不慎，湿邪困脾，脾失运化，痰浊内生; 热邪 耗气，胃热伤阴，脾胃升降失常，气阴两伤，脾失 健运，水湿停聚而成痰饮。痰郁化火，火邪化风或 外感风邪，风挟痰浊，清阳不升，上蒙清窍，脑窍 失养，血压升高，发为眩晕。 秉 《丹溪心法 》“头眩，痰夹气虚并火，治痰 为主，夹补气药及降火药，无痰则不作眩，痰因火 动”之意，承邓铁涛 “补脾益气、化痰止眩”大 法，认为痰如不夹风热之邪，其性难于上攻于脑， 提出益气化痰、降火止眩法治疗眩晕，方用温胆汤 及半夏白术天麻汤加减。如临证痰夹气虚，常于温 胆汤加五爪龙，半夏白术天麻汤加党参，苓桂术甘 汤加黄芪等益气化痰。痰热者加僵蚕、竹茹、胆南 星; 风热者加连翘、薄荷、桑叶、菊花; 肝火炽盛 者加车前草、夏枯草、龙胆。 5 内外结合，善用膏方 内治法和外治法相结合，即内服中药与外用针 灸、中药浴足、穴位贴敷等通调。其常用的外治法 有中药外敷法、中药浴足法和吸入给药法 ［6 －7 ］ 。外 敷法主要使用吴茱萸贴敷神阙和涌泉穴; 浴足法的 药物主要有牛膝、钩藤、丹参、当归、乌药、磁 石、石决明等，根据 “上病下取”与足三阳、足 三阴经脉运行理论，起到引血下行、引火归元、交 通心肾的作用; 吸入给药法以药枕的形式为主，药 物主要是菊花、夏枯草、天麻、薄荷等。高血压病 眩晕是慢性病，需要长期治疗，单纯的汤剂治疗往 往难以坚持，入秋后则可用膏方调治。在辨证论治 的前提下，组方标本兼顾，发病时重清、泻，加用 清热泻火、利湿、潜阳类药物控制血压以治标; 缓 解时重滋补，常投以益气养血补阴类药物调补肝肾 气血以治本 ［8 ］ 。 6 典型病例 患者，男，56 岁，2015 年 3 月 26 日初诊。主 诉: 间断眩晕、头痛 2 年。2 年前觉头晕头痛，伴 眼花，面 红 目 赤，烦 躁 易 怒，血 压 最 高 180/ 110mmHg，偶伴胸闷。长期服用氨氯地平治疗， 血压控制良好，但平素仍偶有头部闷胀感，休息欠 佳时头痛。既往无特殊病史。查体: 脉搏73 次/min， 血压 146/83mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心 脏无杂音，双下肢不肿。舌质红、苔黄，脉弦。西医诊断: 高血压病; 中医诊断: 眩晕，证属肝肾阴 虚、肝阳上亢。治以平肝潜阳、滋养肝肾为法，方 选天麻钩藤饮加减。处方: 天麻 15g，钩藤 15g， 川牛膝 30g，菟丝子 10g，莱菔子 15g，益母草 15g，红丝线 30g，夏枯草 30g，石决明 30g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 4 月 5 日二诊: 患者眩晕、头痛减轻， 血压较平稳，口淡，腰痛，舌质红、苔黄微腻，脉 弦滑。前方去夏枯草之苦寒伤脾，加佩兰化湿健 胃、芳香醒脾; 腰痛加杜仲补益肝肾、强筋壮骨。 处方: 川牛膝 30g，佩兰 10g，菟丝子 10g，钩藤 15g，莱菔子15g，益母草15g，红丝线30g，盐杜 仲 30g，石决明 30g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 4 月 19 日三诊: 血压平稳，腰痛缓 解，偶有心烦、眠稍差，舌质红、苔薄黄，脉弦 细。前方去石决明，加珍珠母平肝清肝、镇静安 神，再加淡竹叶清热除烦。处方: 川牛膝 30g，佩 兰 10g，菟丝子 10g，钩藤 15g，莱菔子 15g，益 母草 15g，红丝线 30g，珍珠母 30g，淡竹叶 10g。 7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 4 月 27 日四诊: 心烦、睡眠改善，血 压稳定，舌质红、苔薄黄，脉弦细。后以牛膝 10g、钩藤15g、莱菔子10g、毛冬青15g、红丝线 10g 代茶饮，间断以吴茱萸外敷涌泉穴，另以牛膝 30g、钩藤 30g、丹参 20g、当归 20g、乌药 15g、 石决明 30g 煎水至 2000ml 浴足。治疗 7 天后患者 诉疗效好，未诉不适。 按语: 患者首诊时面红目赤、烦躁易怒，乃 风、火扰乱，清窍失宁; 后又见腰痛，加之久病， 肝肾阴虚，水不涵木则阳亢于上，故本案辨证为肝 肾阴虚、肝阳上亢，正所谓 “无虚不作眩” ，在泻 实的同时应兼顾补虚，以调整阴阳。处方以天麻、 钩藤、石决明平肝熄风降逆，佐以菟丝子滋肾以平 肝之逆; 因久病多瘀，加以活血之川牛膝、益母 草; 肝阳化火，故予夏枯草、红丝线清肝泻火; 同 时方中莱菔子长于利气，又兼化痰之功，可降气化 痰而止眩。全方补虚泻实、潜阳熄风、清肝泻火， 又兼化痰行瘀。复诊时患者兼有口淡、腰痛、失眠 等症状，在原方基础上加减化裁，最终诸症向愈。 故临证需谨守病机，用药力求精炼，同时注重内外 结合，每获良效。 来源：中医杂志 作者：叶桃春 段骄 刘敏超 周小雄 陈洁 冼绍祥 |
