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五脏生克制化辨证模式与高血压病的治疗
高血压病分为原发性高血压和继发性高血压, 原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征, 通常简称为高血压;继发性高血压指由于某些确切的疾病引起的血压升高, 约占所有高血压的5%。高血压病诊断标准是收缩压≥140mmHg和 (或) 舒张压≥90mmHg。高血压病是临床常见病变, 其发病率逐年上升, 发病群体趋于年轻化。若控制不佳, 可引起心、脑、肾等多系统并发症。尤其是在美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 2017学术年会上, 公布了新版美国高血压指南, 高血压病被定义为≥130/80mmHg。诊断门槛的降低, 使年轻人高血压病诊断率大为提增, <45岁的男性诊断为高血压病者将增加2倍, 女性将增加1倍。且药物治疗门槛降低, 降压目标升高, 这对高血压病的治疗提出了严峻的考验。
中医高血压病辨证治疗现况
高血压病临床多以头晕、头痛、头胀、耳鸣、心悸、胸闷、失眠、多梦、健忘、肢体麻木、乏力等为主要见证, 其中以头晕、头痛最为常见, 故目前中医学普遍将高血压病归为“眩晕”“头痛”病证范畴, 认为高血压病的病机多为肝阳上亢、阴虚火旺、风痰阻络等, 在治疗上多五脏分治, 着眼于某单一脏腑, 或从肝论治、或从脾论治、或从心论治、或从肾论治、或从肺论治。
例如:郭维琴教授基于虞抟则“血瘀致眩”、“瘀血停滞, 神迷眩晕, 非用破血行血之剂, 不能攻逐荡平也” (《医宗金鉴》) 等理论, 认为血瘀是导致本病的主要原因, 提出从“心主血脉”的认识出发, “从心论治”高血压病, 佐以活血化瘀药物[1,2];李庆海教授认为难治性高血压病发病, 肝首当其冲, 若其疏泄失常, 阴阳失衡, 则气机逆乱, 上冲清窍[3];黄应杰[4]基于“头痛多主于痰”“无痰不作眩” (《丹溪心法·头眩》) 等理论, 认为痰浊内阻可导致头痛, 当“治痰为先”, 从脾论治高血压病, 治疗以化痰健脾为主;金华等[5]认为, 肺的宣发肃降将津液散布于全身, 维持人体水液代谢, 若肺失宣降, 水液布散失常则成痰成饮, 致“体液容量”增加, 继而升高血压;黄兴等[6]认为高血压病的发生发展与肾功能异常有着密切联系, 肾藏精调阴阳是高血压病的关键病机。瘀痰是肾气虚的病理产物, 是新的病邪, 也是引发高血压病的重要病因。应通过补肾填精、滋补肝肾、温补肾阳、活血化瘀祛痰诸法调理肾脏功能以调整阴阳。
通过以上对高血压病病机及治疗的认识, 可知目前中医对高血压病的认识往往与中医传统疾病“头痛”“眩晕”划等号, 基于此, 根据患者的症状表现辨证论治, 认为痰、瘀、火、风等为高血压病之标, 肝肾阴虚、心脾两虚等为其本, 治疗上或平肝熄风、或清心泻火、或健脾祛湿等。均是根据患者临床表现, 基于某单一脏腑进行辨证治疗。不管是从肝论治、从脾论治、从心论治、从肾论治、还是从肺论治, 都是基于中医学传统辨证论治进行的, 通过观察分析人体外部所表现的症状体征来推求人体内部脏腑气血的功能状况, 即“司外揣内”。更多的是在推求与临床表现直接相关的脏腑, 而对于其他间接相关脏腑关注较少, 要分析与他脏的关系存在难度, 对于医者的辨证思维能力要求较高。但是五脏之间是一个相互影响、密不可分的整体, 一脏病必及他脏, 针对单一脏腑进行辨证治疗有失全面;且临床上有相当一部分高血压病患者没有任何临床表现, 往往在查体时发现血压升高, 或是以突发心脑血管意外为第一见症, 目前对于这部分高血压病患者的辨证治疗缺乏恰当的理论指导和治疗思路, 本文所介绍的基于五运六气理论的五脏生克制化辨证模式可以很好的解决这两个问题。
高血压病治疗的新思路——五脏生克制化辨证模式
1.基于五运六气学说的五脏生克制化辨证模式
五运六气学说主要载于《黄帝内经》“七篇大论”中, 是研究自然界气候变化对人体脏腑功能的影响, 并指导临床辨证论治的一门学说。它将中医学“天人相应”思想由理论拉进临床实践, 是“整体观”的生动体现。
五脏生克制化辨证模式是在五运六气理论指导下, 根据患者出生时间、发病时间以及就诊时间五运六气影响下的五脏功能盛衰情况, 全面分析患者的体质、脏腑发病规律, 以及疾病的病因病机;并综合传统辨证论治方法, 实现五脏平衡辨证的辨证方法。
2.五脏生克制化辨证模式在高血压病治疗中的应用
高血压病属于西医病名, 虽然在表现上与“头痛”“眩晕”等疾病相似, 但是两者应区别对待, 头晕、头痛只是部分高血压病的部分见证。肝阳上亢、阴虚火旺、风痰阻络等只是引起高血压病部分临床表现的机制, 并不能以此对高血压病进行分型。这种对西医病名进行中医辨证分型的现象是现代中医学领域普遍的问题, 为此, 我们提出五脏生克制化辨证模式, 试图从传统中医学的角度出发, 治疗“现代疾病”, 将人体作为一个整体, 综合考虑各脏腑功能以及之间的关系, 最终为临床症状的出现找到一个确切而唯一的病机。可以这样理解, 我们将运用传统辨证论治方法治疗疾病比作根据经验驾车去目的地, 可能会走弯路, 且因为经验的差异, 不同医者选择的路径不同。而运用五脏生克制化辨证模式治疗疾病, 是根据地图、按导航驾车去目的地, 综合分析所有路径后, 选择最快捷的道路, 可以直达病所, 诊疗效率大大提高。
五脏生克制化辨证模式的核心思想是综合考虑五脏之间的生、克、复的关系, 而不是机械的运气推演, 分析五脏功能及五脏之间相互关系, 从而得出疾病病机。主要是根据岁运及司天与在泉之气, 归纳脏腑发病规律:根据患者出生时间五运六气影响下的五脏功能盛衰情况, 全面分析患者的体质, 明确患者的易病脏腑、易感病性以及疾病转归倾向;根据患者发病时间五运六气影响下的五脏功能盛衰情况, 分析疾病的病因病机;根据患者就诊时间五运六气影响下的五脏功能盛衰情况, 并结合传统辨证论治方法, 综合判断疾病的病机, 预测疾病的转归, 并指导临床用药。例如六甲年出生的人群, 六甲年土运太过, 自然界土湿偏胜, 雨水较多, 人体之气与之相通应, 表现为脾湿偏胜, 土胜乘水侮木, 故肾水不足、肝气不舒, 易病脏腑为脾、肾、肝, 病性多寒湿郁;若流年运气加重其某一体质偏性, 往往引起疾病的发生。如再逢六甲年, 则脾湿、肾寒、肝郁均被加重;逢六丁年, 则易肝郁;逢六辛年易致肾寒。又脏腑之间存在生克制化的关系, 一脏病必及他脏, 从而变生他病。我们将五脏生克制化辨证模式应用于高血压病的诊疗中, 取得了满意的效果。
高血压病是以体循环动脉血压增高为主要特征, 可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。血压升高要考虑3个方面的因素:脉管容量、脉管推动力、脉道, 三者均可引起血压升高。痰、瘀、湿、水等病理产物均可增加脉管容量, 且使气血运行缓慢, 增加脉道压力, 升高血压;风、火可使气行急迫, 压迫脉道, 升高血压;心主血脉, 肺朝百脉, 肝主疏泄, 若三者气化失常, 脉道不利, 可致血压升高。由此可知五脏六腑皆致血压升高, 非独一脏。血压升高是机体一脏或多脏气化失常的表现。
所谓的从五脏论治高血压病只是针对其中的单一脏腑, 主要是与临床表现直接相关的脏腑, 例如高血压病患者表现为两胠胀痛、情志不舒、喜太息等, 往往诊为肝郁气滞, 治以疏肝理气, 但是肝郁的原因有很多, 可能因于肝气不及;也可能因于脾湿壅盛, 土胜侮木;还可因于肺燥偏胜, 金盛乘木;肾水不及, 母病及子, 同样可致肝郁。所以在疏肝理气的基础上, 可能还需要健脾祛湿、宣肺润燥、温阳利水等。这就是五脏生克制化辨证模式的精髓所在, 即分析五脏之间生、克、制、化的关系, 得出病因病机, 指导辨证治疗。《金匮要略》中有这样一段记载:“夫治未病者, 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾……夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调之。酸入肝, 焦苦入心, 甘入脾。脾能伤肾, 肾气微弱, 则水不行;水不行, 则心火气盛;心火气盛, 则伤肺;肺被伤, 则金气不行;金气不行, 则肝气盛。故实脾, 则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法, 实则不在用之”。就是运用五脏之间生克制化的关系, 治疗“肝虚”。
验案举隅
患者某, 女, 41岁, 1976年6月5日出生 (丙辰年) 。2017年4月10日, 以“间断头胀痛4年, 加重1个月”为主诉就诊。患者4年前无明显诱因出现头部胀痛, 自测血压160/90mmHg, 不规律服用“复方降压片”, 血压控制不佳, 头痛间断发作。近1月患者头痛频作, 伴头部胀闷不适, 无恶心呕吐, 困倦思睡, 周身乏力, 纳食减少, 睡眠差, 多梦易醒, 二便正常。舌质淡暗, 苔薄黄, 脉弦细。血压140/90mmHg。既往脂肪肝、高脂血症病史。西医诊断:高血压病2级高危;脂肪肝;高脂血症。中医诊断:头痛。治以温阳利水, 健脾祛湿, 宣发心阳。处方:黄连12g, 茯苓30g, 麦冬12g, 车前子 (单包) 30g, 炙甘草10g, 通草12g, 木瓜15g, 半夏15g, 黄芩12g, 干姜15g, 远志15g, 牛膝20g, 防风15g, 诃子肉9g, 桂枝30g, 川芎30g, 荆芥20g, 当归12g。7剂, 日1剂, 水煎至300mL, 每次150mL, 分2次温服。
三诊 (2 017年5月1日) :头痛、困倦明显好转, 纳食稍增, 夜间睡眠时间较前增加, 血压130/85mmHg。效不更方, 继服14剂, 以巩固疗效。后患者诉精神状态明显改善, 血压亦控制平稳, 未再来就诊。
按:患者出生年为丙辰年, 丙辰年上为太阳寒水司天, 中为太羽水运太过, 下为太阴湿土在泉。综合丙辰年的五运与六气, 其体质特征可以总结为:心阳郁闭, 脾肾阳虚湿寒体质, 心脾肾三脏易受邪感病, 发病后易出现上寒中湿下寒的疾病病机特点, 其中脾肾阳虚寒凝是病机关键。
患者发病时间为2013年癸巳年, 上为厥阴风木司天, 中为少徵火运不及, 下为少阳相火在泉, 运气特性为风燥偏盛, 寒湿流行。其运气影响下的脏腑功能表现为心火不足, 肝风肺燥偏盛, 脾肾寒湿。丙辰年出生人逢癸巳年, 相同的运气相感而同化, 其心阳郁闭, 脾肾阳虚湿寒的体质偏性被强化, 肾心脾三脏感受寒湿之邪而发病。寒湿偏胜, 心阳郁闭是本病的病机所在。脾肾阳虚, 水湿泛溢, 上扰脑窍, 加之脾运无权, 气血乏源, 清窍失养, 故头痛频作, 且胀闷不适。肾水太过, 阳气闭藏深固, 升发不利, 心之君火全赖肾中一点真阳微微升发而成, 肾阳闭藏太过, 无力上济心火, 心阳郁闭不得宣发, 心主神明, 心阳郁闭则精神失养, 故困倦思睡, 睡眠差, 多梦易醒。脾虚失运, 故纳食减少;气血生化乏源, 四肢肌肉失于濡养, 故周身乏力。舌质淡暗, 苔薄黄, 脉弦细, 均是脾肾阳虚, 气血不足, 阳郁化热的表现。当以温肾利水, 健脾祛湿, 宣发心阳为治疗原则, 在此基础上根据临床表现加减配伍。
患者就诊时间为2017年4月10日, 丁酉年二之气。岁木不及, 阳明燥金司天, 少阴君火在泉, 因而丁酉年运气特性多燥火及湿郁并见。二之气主气为少阴君火, 客气为少阳相火, 火热之气甚重, 故就诊时运气特点为上燥火中湿郁。患者心阳被抑的状态在丁酉年二之气稍有缓解, 故此时治疗当减轻宣发心阳药物的应用。而丁酉年的湿郁特点加重了其中焦湿盛, 此时患者发病以中焦湿盛为主, 其纳食减少、乏力思睡, 舌淡暗, 脉弦细等皆提示其中湿的病机, 故治疗当侧重健脾祛湿。方中牛膝、桂枝、车前子、通草温肾利水, 干姜、茯苓、木瓜、诃子肉、半夏温脾阳, 祛脾湿;桂枝、炙甘草宣发心阳;黄连、黄芩、麦冬、远志清郁热安心神;佐以防风、川芎、荆芥、当归清养头目。诸药合用, 脾肾阳复, 水湿得去, 则君火自明, 脑窍得清, 诸证自除。二诊由患者症状可知脾肾阳虚得以改善, 寒湿已去大半, 气血生化有源。舌质由淡暗转为红, 舌苔薄黄, 盖逢丁酉年二之气, 火热之气偏胜, 依用热远热之原则, 当减少热性药物的应用, 但又考虑患者寒湿偏甚的体质及病机特点, 故在不减少温热药物的同时加大清热之品, 并加大养血活血之品, 以求速愈, 而无燥热伤津之虞, 故黄芩加至20g, 牛膝加至30g, 当归加至20g。三诊可知肾阳脾运得复, 寒湿几去。
参考文献
[2]刘玉霞, 王亚红.郭维琴教授从“心主血脉”治疗高血压病.吉林中医药, 2013, 33 (2) :119-121
[3]王雪臣, 刘震宇, 范立华, 等.李庆海从肝论治难治性高血压经验.中医学报, 2017, 32 (6) :956-959
[4]黄应杰.化痰降压汤治疗原发性高血压30例.中药药理与临床, 1998, 14 (5) :38-39
[5]金华, 金钊, 张蕾蕾.高血压从肺论治机理探讨.中医诊疗决策, 2008, 29 (7) :61-63
[6]黄兴, 寇冠军, 米博, 等.从肾论治高血压病.世界中医药, 2016, 11 (8) :1433-1436
李晓凤 曹旭焱 朱明丹 张少强 丛紫东 王智先 杜武勋
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