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刘景源教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 著名的温病学专家。其学有渊源, 师从多位中医名家, 曾深入学习经典著作并得到名师的指教。一生致力于中医温病的教学、临床和科研工作, 著述丰富, 博学多通, 系统研读历代温病诸家著作, 尤对叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家的学术思想有深入研究, 并在继承创新过程中, 形成了自己的学术见解。具有深厚的理论造诣和独到的临证经验。
天人合一, 辨识系统整体
中医历来十分强调人与自然的统一性。人处自然之中, 无时不受天时气候、地理环境的影响。《黄帝内经》关于“天有五行御五位, 人有五脏化五气”[1]的天人合一的整体观, 一直指导着中医药的理论思维和实践过程。刘师学术思想渊源于经典, 深谙《黄帝内经》奥旨, 无论是治疗外感疾病, 还是内伤杂病, 最重视整体观念在辨证论治过程中的应用。刘师认为系统整体观和辩证恒动观, 是中医的最基本思维[2]。人的生命活动, 与自然界息息相关, 应该在“天人相应”的思想指导下, 系统整体地看待人的健康与疾病, 把人的生命与健康问题放到自然与社会里去观察, 并以其指导养生与疾病的诊治实践。中医认识疾病和处理疾病过程中, 其独特的思维方法, 就是从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理, 用整体调节的方法去协调阴阳的平衡。刘师对于藏象学说的理解, 则更进一步从系统整体的思维出发, 把人体看成是一个复杂的自动控制系统, 对各个脏腑的认识, 是以功能系统为单位, 着重研究脏腑之间的联系, 并用五行归类和生克制化的理论, 阐明机体内在的脏腑功能与外界自然与社会环境的统一性和整体性, 以及机体各系统自控调节的复杂关系。同时还应该从阴阳平衡协调的辩证观点出发, 分析人体的生命活动和疾病的实质, 认为中医藏象学说最典型地体现了中医学在生理和病理上的系统观、整体观和方法学上的辩证思维理论特点。
对“精气学说”, 刘师认为是深刻理解系统整体思想的关键要素。精与气, 实际上是同一种物质的两种不同形态, 都是构成整体关系的物质基础。处于聚集状态者称为精, 处于弥漫状态者称为气。并以先天精气、自然精气、水谷精气为源, 阐释了真气、元气、宗气、卫气、营气、五脏之气、六腑之气、经络之气等概念与内涵, 认为精与气都是物质基础, 而气又是一种功能表现。刘师认为中医学中的“藏象学说”, 并不是讲孤立的五脏。“藏象学说”比较集中体现了古代先进的系统整体思想。脏者藏也, 象者征也。脏是指藏于体内的脏器;象是既可以反映内脏的生理功能状态, 又可以反映内脏的病理变化。体内的每一个脏器, 都通过经络与体表的组织、器官相联, 从而构成一个功能系统。由此可见, “藏象学说”是整体观念指导下的系统论。
融会变通, 活用经典法则
《伤寒论》和《金匮要略》作为临床医学经典, 是张仲景对汉代以前中医临床实践经验的成功总结。刘师对张仲景的学术思想有深入研究, 认为《伤寒论》虽以“伤寒”为名, 但其六经辨证方法和大量方药却不局限于外感病, 对内伤杂病同样有重要的理论指导意义和临床应用价值。如《伤寒论》中所载厚朴生姜半夏甘草人参汤, 主治以腹胀满为特点的脾虚气滞痰湿阻滞之证, 属于“三补七消”之剂, 但临床亦可针对脾气虚和气滞湿阻的轻重程度不同, 调整方中药物之间的比例, 甚至增减药物或与其他方剂合用, 实则为后世提供了一种治疗气虚腹胀的遣方用药思路。如辨证属于脾气虚者则加黄芪、党参等;若属于气机阻滞者, 则加入枳实、大腹皮等;若是湿邪停聚之候则加白术、砂仁、薏苡仁等健脾祛湿等。刘师常言, 读仲景书, 首先要熟读成诵, 深刻理解原文, 但临床运用则又不必拘于原文, 更不可拘于一证一方, 重要的是善于把握核心病机, 掌握药、方、证、症之间的线性关系, 有是证用是方, 圆机活法, 综合运用。如刘师治疗反复发作性口腔溃疡, 临床常用甘草泻心汤, 认为其主要病机是上热下寒, 而热多责之于胃, 下寒多属脾虚, 故溃疡久不愈合、反复发作, 究其病机, 实为胃热而脾寒, 错杂相兼, 故治宜甘草泻心汤[2]。但方中所用的甘草在炮制上又有生、炙之别, 炙甘草意在健脾益气, 且不助热;生甘草则主要清热解毒, 但不至于苦寒伤中。刘师治疗口腔溃疡, 常生、炙甘草同用, 既可清热解毒, 又具健脾益气之功, 更加生地黄、川牛膝等凉血活血, 引火下行。刘师认为中医经典思路的灵活应用, 关键是要善于把握病机, 一病总有某一核心病机, 针对核心病机, 选择或制定相应方剂, 同时兼顾标本主次, 灵活加减变通, 唯其如此, 方可在辨治复杂性疾病时取得满意临床疗效。
方证相应, 善治疑难杂病
刘师临床擅长方证结合, 治疗各种疑难杂症, 诸如治疗咳喘等呼吸系统疾病;辨治脘腹疼痛、慢性泄泻等消化系统疾病;辨治冠心病、高血压病等心血管疾病;调治月经不调、更年期综合症等妇科病都有明显的疗效[2]。他在重视系统整体和辨证论治的同时, 特别强调要结合“三因”制宜治疗内伤杂病。尤其现代社会, 由于人们饮食结构的变化, 痰饮水湿类病变日渐趋多。因水湿痰饮内郁, 气血运行障碍, 气机失调, 清阳不升, 往往有形体倦怠, 精神萎靡等临床表现。这种情况, 若不加详细分析, 简单诊为虚证, 则越补越滞, 反成胶着难解之势。应当用分消走泄法祛除水湿痰饮, 以通畅气机, 则湿浊去而清阳自升。温胆汤是治疗胆郁痰热的经典方剂, 具有化痰、清热、和肝利胆等功效。其临床主要适应证, 以口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、头目眩晕等为主症。由于肝胆在生理上具有生发、条达的特点, 以疏泄为平, 古人将肝胆之气类比如春之温和, 胆气乃达。故方名温胆汤, 意在复少阳之常。刘师以叶天士《温热论》所言之论为依据:“气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法。如近时杏、朴、苓等类, 或如温胆汤之走泄”[3], 进一步结合自己临床应用的体会, 提出温胆汤为治疗三焦气分湿热证之主方, 乃分消走泄法的代表方剂。同时认为温胆汤与小柴胡汤同为调畅三焦气机之方, 但小柴胡汤偏于表里出入失常, 而温胆汤则针对上下升降失常, 如同“十”字路口的东西横向和南北纵向两条大道, 其中一条通路发生塞堵, 则另一通路也会因之发生滞塞[4]。因此, 在临床上常根据这一思路, 以温胆汤中配合小柴胡汤, 即柴胡温胆汤。以此为基本方, 采取方证相应的思路, 加减治疗高血压病、神经官能症、失眠、精神分裂症等多种疑难病症, 每每取得明显效果。
在诊治内伤杂病时, 刘师在辨明主要病机之后, 处方用药通常有3种思路:一是针对证情比较单一者, 则直接采用与其证候相对应的成方, 体现“方证相应”原则。二是辨证所得的病机比较复杂, 但尚可找到与其较为接近的方剂, 此时亦可根据“方证相应”原则, 选用针对主要证候的方剂作为主方或基础方, 然后根据临床具体表现的证候特点进行加减化裁。三是所遇病症比较复杂, 辨证所得的病机具有多元性, 难以找到与之相应的方剂, 此时则需随机应变, 灵活变通, 将复杂的病机合理拆分, 或组合为数量相对局限、内容相对清晰的若干个病机, 然后从既往所掌握的有效方剂中, 准确提取出与其相对应的方剂, 叠加组合成新方。但不论哪种处方用药模式, 都要重点抓住一个最基本的核心, 力求做到针对病机, 化繁为简, 把握关键, 方证相应。
论治温病, 多有独到见解
刘师多年来一直从事温病学理论与临床的研究工作, 对温病学理论与临床诊治体会颇深。在温病学理论上, 系统深入研究叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英的学术思想, 并在总结临床经验的基础上, 形成自己的独到见解。认为温病卫气营血辨证的关键, 是气血辨证。他结合动态辨证思维, 将温热邪气对人体气与血的致病过程, 划分为浅深轻重4个不同阶段, 气的病变表现, 为卫分证与气分证为主;血的病变表现, 为营分证与血分证为主。他结合病位辨证思维, 认为三焦辨证是把温病划分为上、中、下3个部位, 标示其病变所在部位以及传变规律[5]。主张温病辨治的定性分析, 应当分为温热病与湿热病两大类别, 温热病的发展规律是沿卫→气→营→血传变;湿热病的发展规律是沿上焦→中焦→下焦传变。因此, 在临床上主张在把握病性的同时, 与动态思维与定位思路相结合, 用卫气营血辨证思路论治温热病, 用三焦辨证思路论治湿热病[5]。
刘师擅长治疗发热性疾病。提出外感发热的病机以正邪相争为主;内伤发热的病机, 是气血阴阳失调。故而在治疗方面, 针对外感病变的发热以祛邪为主, 使邪祛则热退正安;针对内伤病变的发热, 则以调理气血阴阳平衡为要, 使气血调和, 阴平阳秘。由于古今气候的变化, 以及人们饮食结构的改变, 近年来外感热病以外感风热或风寒郁热者居多, 因此外感病初起的治疗应当用辛平表散法, 即以辛温解表药与寒凉清透药相配伍, 以宣郁透热而清散表邪。而当邪热入里, 则有无形热盛与有形热结之别, 治疗又当分别采用清法或下法。就无形热盛而言, 又有里热蒸腾与里热郁闭之不同。里热蒸腾者, 热邪虽在内而有外越之势, 临床以高热大汗为特点, 冶疗时应当采取顺势疗法, 因势利导, 用辛寒清气法, 药物以石膏、知母为代表;里热郁闭者, 邪热闭郁而不宣, 临床以高热无汗为特点, 治疗时应用宣郁折热法, 药物以淡豆豉、黄芩为代表。如刘师治风温病证属风热袭表而无汗者, 善用疏风清热, 宣郁透表。刘师认为温病无汗, 并非伤寒表闭的腠理闭塞, 而是以表郁为主, 故治疗用药以辛平表散为主, 不可过用寒凉, 否则易致邪遏不解, 高热不退。故谨遵《黄帝内经》“风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦甘;热淫于内, 治以咸寒, 佐以甘苦”[1]之训。治疗则以银翘散加减, 辛凉清解, 给邪气以出路。
刘师认为湿热病的特点是湿热弥漫, 郁阻气机, 病变以脾胃为中心, 其治疗重点在于祛湿清热, 调整脾胃的升降功能。湿热郁阻于内, 易致气机升降出入失常, 所以祛湿清热, 又当从和解少阳入手。湿热病症表现以升降失常为主者, 病变重点在手少阳三焦经, 治疗当用分消走泄法;而以出入失常为主者, 病变重点在足少阳胆经, 治疗当用清透少阳法。由于分消走泄法与清透少阳法均属和解少阳法之范畴, 故具体临床应用时, 又可二者同用, 互为补充。刘师临床辨治湿热病变时, 还十分注意区分湿邪和热邪的偏重情况, 可通过观察患者舌苔、二便的变化, 以鉴别湿热偏重和湿热化燥与否, 特别强调分消走泄, 注意给湿热之邪以出路。刘师尤其重视三焦辨证论治思路的应用, 针对湿热所在的不同部位分别组方遣药。刘师还指出, 因热蒸湿动, 往往是全身性病变, 易呈现三焦弥漫之势, 湿热病变部位, 虽有上、中、下三焦之侧重, 故治疗时常常需要三焦兼顾。上焦湿热为主者, 治宜宣肺透邪;中焦湿热为主者, 则以清热燥湿, 分消开泄为治;若邪从燥化, 渐入营分, 亦可清营透热;下焦湿热为主者, 则应以淡渗利湿为法。盖热在湿中, 徒清不应, 欲清其热, 俾气行湿除, 热势方孤。如刘师治一例发病适逢暑湿当令, 外感湿热之邪的患者[6]。病变表现以中焦脾胃为主。盖脾为土脏, 主运化水湿, 邪气侵犯中焦, 形成湿热互结之势, 故症见反复发热, 病势缠绵。诚如薛生白所言:“太阴内伤, 湿饮停聚, 客邪再至, 内外相引, 故病湿热”[7]。此乃湿温证而湿热并重者, 故治以分消走泄为法, 方用三仁汤合四苓汤加减。刘师认为, 湿温为病, 其病机特点是湿邪与热邪相搏, 每每湿阻气机, 阳郁不宣, 此时“徒清热则湿不退, 徒祛湿则热愈炽”[8], 故当遵叶氏“通阳不在温, 而在利小便”[3]之法, 调畅三焦气机, 宣上、畅中、渗下兼顾, 使湿热之邪从三焦分消而解。总之, 湿热病的治疗, 始终以祛湿清热, 和解少阳, 健脾和胃为法, 强调分消走泄尤为重要, 如能随证变法, 守方不移, 多能获得满意疗效。
综上, 刘师在理论上系统地继承了中医经典的思想, 临床上善于抓主症, 辨病机, 合方施治, 而无门户之见。刘师在温病学领域, 主张以卫气营血辨证辨治温热病, 以三焦辨证辨治湿热病。一方面谨遵叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英辨证思路, 另一方面, 又继承发挥其师印会河教授的学术思想。刘师通过长期的临床经验总结, 对辛凉清解法治疗温热病、分消走泄法治疗湿热病有独特见解, 在温病学界有着深远影响。刘师除精研经典之外, 对于后世各家学术亦多有深入研究, 故所能博采众长, 故而在学术思想和临床经验上都有自己的独到见解。
参考文献
[1]黄帝内经素问.唐·王冰, 注.北京:人民卫生出版社, 1963
[3]清·叶桂.温热论.北京:人民卫生出版社, 2007
[4]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用 (一) .中国中医药现代远程教育, 2006, 4 (8) :32-35
[5] 刘景源.温病学讲稿.北京:人民卫生出版社, 2013
[6]刘景源, 王庆侠.湿热病辨治撷要.中国中医药报, 2017-8-7
[7]清·薛雪.湿热论.北京:人民卫生出版社, 2007
[8] 清·吴瑭.温病条辨.北京:人民卫生出版社, 2007
来源：中华中医药杂志 作者：张文风
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