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急性上呼吸道感染( Acute upper respiratory tract infections ， UＲTI) 是临床最常见的病种之一， 主要表 现为鼻塞、 喷嚏、 流涕、 咽痛、 咳嗽等症状， 常见于老 幼体弱及免疫功能低下者 ［1 ］ 。反复呼吸道感染 ( recurrent respiratory tract infections， ＲＲTls) 是指 1 年以内发生呼吸道感染的次数频繁， 超过正常范 围 ［2 ］ 。目前临床对于防治反复上呼吸道感染缺乏 有效的治疗方案。笔者在此从中医“肾虚邪伏” 理 论着手， 对反复上呼吸道感染的中医认识提出一些 拙见， 以抛砖引玉。 1 “肾虚邪伏” 的渊源 “伏邪” 又名“伏气” ， 主要是指邪气侵袭人体， 即时不发， 潜伏体内， 诱而复发 。“伏邪” 是温病学 重要的理论之一， 此概念萌芽于《素问·生气通天 论》 曰 : “冬伤于寒， 春必温病 。 ” 《素问 · 金匮真言论》 云 : “夫精者， 生之本也。故藏于精者， 春不病温。 ” 历代医家根据邪伏部位的不同， 提出“邪伏膜原” “邪伏少阴” “邪伏三焦胃肠间” 等学说 ， “肾虚邪 伏” 概念就是据此引申而来 。《素问·疟论》 谓 : “温 疟者， 得于冬中于风……主春则阳气大发， 邪气不能 自出， 因遇大暑……或有所用力， 邪气与汗皆出。此 病藏于肾。 ” 后世医家据此提出伏邪理论， 并指出邪 气所潜藏的部位在肾。宋·喻嘉言在《尚论后》 中 提出温病三纲鼎立学说 : “冬不藏精” 者， 邪气伏于 少阴肾， 其发病始于少阴， 主要表现为虚证， 并指出 在治疗上要“始先用药深入肾中， 领邪外出” ， 药物 上用 “附子、 细辛以匡麻黄， 为温经散邪” 。叶天士 在 《幼科要略 ·伏气》 云 : “春温一症， 由冬令收藏未 固， 昔人以冬寒内伏， 藏于少阴。 ” 清·柳宝诒极力 主张 “邪伏少阴” ， 论曰 : “伏温之邪， 冬时之寒邪也， 其伤人也， 本因肾气之虚， 始得入而踞之。 ” 强调冬 寒内伏为邪伏外因， 少阴肾虚为邪伏内因， 并在《温 热逢源》 中对此做出了较为全面的论述 : “即如伏气 发温之病， 惟冬伤于寒故病温， 惟冬不藏精故受寒。 其所受之寒， 无不伏于少阴……其肾气未至大虚者， 倘能鼓邪外达， 则由少阴而达太阳， 病势浅而轻。若 肾虚不能托邪， 则伏于脏而不得外出， 病即深而 重。 ” 2 “肾虚邪伏” 的理论内涵 “肾虚邪伏” 是指肾虚轻者， 在感受外邪或内伤 杂病之后， 或因正气尚能勉强抵御外邪而未发病， 或 已发因治疗不充分而邪气未能除尽， 或因先天禀赋 不足而胎遗内邪、 病邪潜藏于机体， 机体无明显的临 床症状。但每当机体遭受外邪侵袭， 或饮食、 情志、 劳逸失调时， 引动内伏之邪外显而发病， 表现出相应 的疾病状态。 所谓 “正气存内， 邪不可干。邪之所凑， 其气必 虚” ， 即邪气能造成疾病的根本原因在于机体的正 气已经亏虚 。“最虚之处便是容邪之处 ” 。“肾虚邪 伏” 发病的内在生理基础是肾虚， 且“肾气未至大 虚” ， 当感邪之后， 尚能勉强抗邪而不发病， 但又不 足以祛邪外出， 邪微体弱， 病邪隐匿伏藏。其发病多 存在诱因， 或受新感引动， 邪气充盛， 或机体代谢失 调内生五邪， 正气进一步受损， 正不抗邪， 疾病发生。 其病情特点主要表现有起病隐匿， 病势缠绵， 反复发 作， 与临床中反复上呼吸道感染特征相似， 故将“肾 虚邪伏” 理论与反复上呼吸道感染的疾病特征相结 合进行理论阐述， 为进一步临床治疗反复上呼吸道 感染提供新思路。 3 “肾虚邪伏” 是反复上呼吸道感染重要病机 中医认为， 上呼吸道感染的病机为卫表不和， 肺 失宣降， 病位在肺， 但肾脏功能在其发病中起到关键 作用。在经络上， 肾脉连肺 ， 《灵枢 · 经脉》 曰 : “肾足 少阴之脉……入肺中， 循喉咙， 挟舌本 。 ” 《素问·水 热穴论》 : “少阴者， 冬脉也， 故其本在肾， 其末在 肺。 ” 在阴阳五行理论上， 肾属水， 肺属金， 金水相生， 若肾虚相火灼金， 上耗母气， 可致肺宣降失司。 且肾为 “先天之本” ， 内寓元阴元阳， 肾元充足， 则肺 气不虚， 卫外固表， 肺宣发肃降功能协调。在生理 上 ， 《景岳全书 · 杂证谟》 载 : “肺为气之主， 肾为气之 根” ， 肺主气司呼吸， 肾藏精主纳气， 共同维持人体 正常呼吸运动， 肾的纳摄有利于肺气的宣降。宋 · 杨 士瀛 《仁斋直指方论》 提出 : “肺出气也， 肾内气也， 肺为气之主， 肾为气之本。凡咳嗽暴重， 引动百骸， 自觉气从脐下逆奔而上者， 此肾虚不能收气归元。 ” 反复上呼吸道感染属于中医学“体虚感冒” 范 畴 。《灵枢 · 百病始生》 云 : “风雨寒热， 不得虚， 邪不 能独伤人……此必因虚邪之风， 与其身形两虚相得， 乃客其形。 ” 体虚之人， 卫外不固， 感受外邪发病， 常 反复不已， 缠绵难愈。迁延日久邪气深伏于内， 蚕食 正气， 损伤脏腑。肾乃 “五脏阴阳之本” ， 久病不愈， 穷必及肾。沈金鳌《杂病源流犀烛·感冒》 云 : “感 冒， 肺病也， 元气虚而腠理疏也。 ” 虚体外感， 其标在 肺， 其本在肾。久病肾虚之体， 卫外不固， 极易感邪， 正气无力鼓邪外出， 邪气潜伏， 复遇诱因， 伏邪由里 而出， 表现出表里同病的临床症状。 现代医学认为， 反复上呼吸道感染与免疫功能 密切相关。中医调补肺肾法对肺系疾病中大鼠外周 血和肺 泡 灌 洗 液 中 免 疫 功 能 相 关 指 标 CD3 + 、 CD4 + 、 CD8 + 等 T 淋巴细胞亚群具有显著的调节作 用， 并具有良好的后远效应 ［3 ］ 。补肾益气能升高促 大鼠肾上腺皮质激素释放激素， 下丘脑促肾上腺皮 质激素释放激素信使核糖核酸表达和 Th1 细胞因子 γ- 干扰素， 同时降低 Th2 细胞因子白介素- 4、 白介素 6 水平， 部分纠正下丘脑- 垂体- 肾上腺轴( HPA) ， 调 节免疫功能紊乱 ［4 ］ 。 4 温肾祛邪是治疗反复上呼吸道感染的基本 大法 肾与冬气相应， 肺系疾病在冬季发病率明显增 多， 症状一般较重， 且患者症状的轻重及预后转归与 肾阳虚的程度呈正相关 ［5 ］ 。反复感冒( 上呼吸道感 染) 病位在肺， 但究其根本在肾虚， 尤其是肾阳虚。 治疗肾阳虚感冒， 张仲景在《伤寒论》 中提出了“助 阳解表” 法， 代表方为麻黄附子细辛汤。清·钱潢 《伤寒溯源集》 卷 9 释义 : “以麻黄发太阳之汗， 以解 其在表之寒邪; 以附子温少阴之里， 以补其命门之真 阳; 又以细辛之气温味辛专走少阴者， 以助其辛温发 散。 ” 全方仅 3 味解表散邪而不伤阳， 温里助阳而不 恋邪， 补散兼施， 表里两治， 这成为后来温肾祛邪法 治疗反复感冒的典范。 现代药理证实， 麻黄附子细辛汤能改善初期毛 细血管通透性， 影响初期至中期炎症因子花生四烯 酸的释放， 抑制诱导 IgE 生成的细胞因子白介素- 4， 具有抗炎、 免疫调节的作用 ［6 ］ 。麻黄细辛附子汤可 显著升高血清中肿瘤坏死因子- α 水平， 有效改善肺 组织病毒性肺炎的病理损伤， 延长阳虚外感小鼠的 平均生存时间， 改善体征， 明显降低肾阳虚外感模型 小鼠死亡率， 从而达到防治该病证的作用 ［7 ］ 。 5 典型病案 患者， 女， 48 岁， 2015 年 2 月 23 日初诊: 患者诉 平素体质较弱， 易 “伤风感冒” 。1 月前因“受凉” 而 出现 “身重恶风， 咽痛微咳” ， 多次自行服用“抗病毒 口服液、 重感灵” 等药物， 服后症状缓解。但每隔两 三日其症又现， 如此反复 1 月余。症见头昏恶寒， 咳 嗽少痰， 咽痛， 疲乏无力， 舌淡苔薄白， 脉沉细无力， 伴见面色无华、 畏寒肢冷、 腰膝冷痛、 纳眠欠佳， 证属 ( 肾) 阳虚表证外感， 治以温肾解表。方用麻黄附子 细辛汤加味: 制附片 30 g， 炙麻黄 10 g， 细辛 5 g， 淫 羊藿 15 g， 桔梗20 g， 荆芥20 g， 防风20 g， 柴胡9 g， 苍术 15 g， 甘草 15 g， 3 剂水煎服， 每日 1 剂。 2015 年 2 月 29 日二诊: 诉服药后口唇无麻木， 头昏恶寒， 咳嗽咽痛改善， 倦怠乏力、 畏寒肢冷亦减 轻， 但仍有腰膝冷痛、 食欲不佳、 舌淡苔薄白、 脉沉 细。表邪外散， 阳气振奋， 诸症见效， 故在一诊的基 础上去麻黄， 减荆芥 10 g， 防风 10 g， 苍术换白术 20 g， 5 剂水煎温服， 每日 1 剂。患者服药后诸症好转， 平素腰膝冷痛、 纳眠差亦有所改善， 四肢渐温， 嘱患 者常服金匮肾气丸调之。 6 结语 笔者以中医“肾虚邪伏” 理论阐释反复上呼吸 道感染的基本病因病机， 认为反复感冒( 上呼吸道 感染) 病位在肺， 但究其根本在肾虚， 治疗以温肾祛 邪为基本原则， 方用麻黄细辛附子汤加味， 临床取得 了较好疗效， 为临床治疗反复上呼吸道感染提供了 新思路。临证中注重附子使用， 但必须根据患者的 具体情况调整剂量， 密切观察患者病情变化， 酌情随 时加减， 取效甚好。 参考文献: ［1］ 葛均波， 徐永建． 内科学［M］． 8 版． 北京: 人民卫生出版社， 2013:13- 16． ［2］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组． 反复呼吸道感染的临床概 念和处理原则［J］． 中华儿科杂志， 2008， 46( 2) :109- 110． ［3］ 李建生， 崔红新， 田燕歌， 等． 调补肺肾三法调节慢性阻塞性 肺疾病稳定期大鼠 T 淋巴细胞亚群的 Ｒ 值综合评价［J］． 中 医杂志， 2015， 56( 12) :1054- 1057． ［4］ 杜文静， 董竞成， 蔡萃， 等． 淫羊藿苷对哮喘小鼠肺内嗜酸性 粒细胞凋亡和 Bcl． 2、 Bax 基因蛋白表达的影响［J］． 中国中 西医结合杂志， 2011， 31( 9) :1248- 1253． ［5］ 盖鹏鹏． 肾经主时与肺系病演变规律的关系［D］． 济南: 山东 中医药大学， 2012． ［6］ 王艳宏， 包蕾， 刘振强， 等． 麻黄附子细辛汤药理作用研究进 展［J］． 时珍国医国药， 2010， 21( 1) :216- 217． ［7］ 李荣荣， 杨勇， 容蓉， 等． 麻黄细辛附子汤对肾阳虚外感小鼠 模型的干预作用［J］． 中国实验方剂学杂志， 2013， 19( 3) : 226- 230． |
