|
细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问 题，人口老龄化、有创操作、抗菌药物的滥用等导 致耐药菌感染发病率、病死率不断升高 ［1 －2 ］ 。笔者 依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染，认为 耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似，从 伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施 治，为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。 1 伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点 伏邪学说是中医基本理论之一 ， 《中医大辞 典》对伏邪的定义是 : “藏于体内而不立即发病的 病邪” ［3 ］ 。伏邪学说源于 《素问·生气通天论》 ， 曰 “冬伤于寒，春必病温” ，此后经历代医家的发 展，形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说 的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪，正 气无力抗邪，邪气伏藏体内，至春夏时阳气外发， 邪气随之化热而发为温病，邪气伏藏部位有肌肤、 少阳、骨髓、膜原等多处，皆因虚而留邪。伏邪发 病的诱因有多种，如吴又可 《瘟疫论》所云 : “感 之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌、忧 思气怒，正气被伤，邪气始得张溢” 。伏邪所致的 温病四时皆有，不独春夏二季。六淫之邪皆可感而 伏之，遇诱因而复发，如刘吉人 《伏邪新书》所 云 : “伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏温，有 伏热” ，其中风为六淫之首，常与他邪相合致病， 如 《灵枢·贼风》所云 : “夫子言贼风邪气之伤人 也，……亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有 所慕，血气内乱，两气相搏，其所从来者微” 。 伏邪温病是指感受外邪，蕴伏于里，经过一段 时间而发的温病，如冬伤于寒，至春发为春温、风 温，至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温 邪的由卫及气、营、血，而是自里出表，从营分或 血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪 伏体内，逾时而发，起病即见里证，病程缠绵，有 复发倾向，病重难疗，症状多样，邪气久留，耗人 气血，酿邪成毒 ［4 ］ ，如春温病，初起即以里热证 为主，见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等，少 数可见恶寒等表证，变症较多，如热盛动血或热极 动风等 ［5 ］ 。近年来有学者提出多种发热性疾病可 从伏邪温病论治，如传染性非典型肺炎属于冬季受 寒，伏藏少阴，至春而发的 “春温” ［6 ］ ; 吕茜倩 等 ［7 ］ 认为，继发性噬血细胞综合征的发病原因、 临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏 邪温病的特点，依据伏邪理论进行辨治，为噬血细 胞综合征治疗提供新思路; 周小军等 ［8 ］ 认为，人 类疱疹病毒 4 型 ( EB 病毒) 感染也是伏邪致病， 用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述， 伏邪温病的临床特点如下: 1) 正气较虚，病势较 重，病情缠绵，变症较多; 2) 邪伏藏体内，逾时 而发，病程较长; 3) 发病诱因有多种，如外感时 邪、饮食、情志、劳倦等; 4) 初发即现营血分或 气分热证，由里外发，一般无表证，如有外感可见表证; 5) 主要症状有高热，烦渴，汗出热不解，咽 痛口干，尿赤，舌红苔黄白或无苔，脉细数或兼浮。 2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析 导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球 菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌，其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最 高，是最广泛而严重的院内感染，死亡率高，合并 脓毒症者死亡率约 42% ［9 －10 ］ 。耐药菌肺炎有以下 临床和流行病学特点: 1) 有基础疾病，如脑血管 病 ( 脑梗死、脑出血及后遗症) 、慢性阻塞性肺疾 病、支气管扩张、糖尿病、肿瘤等; 2) 有易感因 素，如免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留 置导管、用抗生素及激素; 3) 四季均发，春冬多 发，起病突然，发病与易感因素、情志劳累、感冒 有关; 4) 多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛，用解热 镇痛药汗出热不退或有口渴等症状。以上特点与中 医伏邪风温病的发病和症状特点相似。 风温病名首见于 《伤寒论》 ，曰 “太阳病发热 而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者， 名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身 重” ，后人认为此病是温病误治后的变证，笔者认 为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺 炎可归属于中医学 “风温肺热病”范畴，虽与耐 药菌肺炎四季皆发、病位在肺的特征一致，但未能 凸显其伏邪 ( 宿疾) 为患，逾时而发的特点，故 笔者提出用 “伏邪风温病”来命名，既体现病因 以伏邪为主，又显示风温病属性。伏邪风温之名， 首见于清代时逸人 《温病全书》中曰 : “伏邪风 温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，而胸 腹之热不除，继则灼热自汗，烦躁……” 。其病机 为痰热壅于肺胃气营分，蒙蔽心包，属于伏邪风温 的重症，伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天 士及丁甘仁的医案中有较多记载，多从阴精亏虚、 伏热外发、邪蕴肺胃论治，如叶天士医案载 : “冬 月热伏于里，春令风温入肺，引动旧日伏热，…… 病名风温，手太阴肺属上焦至高之所，若清痰消 食，若苦寒通便方药，皆徒攻肠胃，……议孙真人 苇茎汤，宣通气血以驱伏邪之意” ［11 ］ ; 又如 《丁甘 仁医案》中曰 : “王幼，发热八日，汗泄不畅，咳 嗽痰多，烦躁，……此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄 于经络” ，其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。 耐药菌肺炎患者多久病正虚，长期用中西药治 疗，病发有诱因，从中医病因病机学分析，发病是 正邪斗争的结果，正气存内，邪不可干，虚邪贼风 趁人之虚而侵犯人体。本病正气亏虚主要体现在肺 脾肾气阴亏虚，因其有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病 等宿疾，脏气先虚。邪实方面，风为百病之长，内 外风常相互招引，风邪常夹他邪致病，发病迅速、 变化多端，表现在耐药菌肺炎发病突然，变化迅 速，易因感冒或情志刺激诱发，发则高热烦渴，并 发症多; 其次为痰湿，肺病日久，气虚及脾，脾虚 失运，痰湿内生，伏藏体内，成为故邪，因湿性黏 滞，而病情反复、缠绵难愈，此与耐药菌肺炎咳嗽 痰多反复难愈相吻合; 再次是热毒，邪盛谓之毒， 本病常因六淫外袭，情志不畅，致使痰热化毒，腐 败血络，而见高热咯血等症，耐药菌肺炎并发败血 症、咯血或脑膜炎者常见此证候。由此可归纳耐药 菌肺炎的病因病机为正虚邪藏，遇感触发。病情可 分为初发期、酿毒期、恢复期三期，邪实重在风痰 湿热，正虚要在气阴亏虚。初发期以风热壅肺为 主; 酿毒期则正邪交争，因体质之虚实而分风痰湿 浊阻肺和风痰热毒壅肺两型; 恢复期主要为气阴亏 虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻; 变证有热毒伤络酿脓 致肺痈咯血，热毒夹痰蒙蔽心包致神昏。 关于耐药菌肺炎病因病机，有学者发表了相似 的见解，如刘清泉等 ［4 ］ 认为，机体正气不足，外 邪伏于内而致病，病机特点为虚实夹杂，以气血亏 虚、气机不畅为本，血瘀、痰凝、湿热夹杂为标， 用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿 假单胞菌肺炎取得较好疗效; 有研究通过对 9 篇文 献收集的 1385 例患者进行分析，统计耐药菌肺炎 证型特点，结果显示，革兰阴性耐药菌 1263 例， 占 81. 75%; 中医证候类型前 6 位的是: 痰热壅肺 证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾 两虚证、风热犯肺证 ［12 ］ 。 3 耐药菌肺炎的分型施治 根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触 发、风痰湿热阻肺的基本病机，确立治法— — —益气 养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅 肺为主，常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤 加减; 酿毒期正邪交争剧烈，风痰湿热阻肺证常用 二陈五黄汤加减 ( 由黄芪、黄芩、黄连、黄柏、 大黄、半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花组成) ， 风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化 裁; 恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内 阻，前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减，偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加 减。在治疗中须随证化裁，益气药常用黄芪、党参、 人参、白术、黄精等; 清热解毒燥湿常用黄连、黄 芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼 等; 化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、 白芥子、莱菔子等; 祛风常用柴胡、防风、金银 花、桂枝等; 温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、淫羊藿; 养阴常用沙参、玄参、麦冬等; 活血常用丹参、川 芎、牡丹皮等; 清热常用羚羊角、水牛角等。 4 病例 案例 1: 患者，女，84 岁，2014 年 6 月 21 日 初诊。主诉: 反复咳嗽咯痰伴发热 2 年，复发 1 周。现病史: 患者近 2 年来反复发作咳嗽咯痰发 热，体温最高达 39. 5℃，每发则持续数周，需住 院治疗，诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急 性发作，痰培养多为耐药铜绿假单胞菌，曾用多种 抗生素 ( 泰能、三代头孢等) 治疗。近一周因感 冒致发热咳嗽加重，用西药抗感染、退热及物理降 温无效，请中医会诊。刻下: 发热咳嗽，喉中痰 鸣，可吸出白黏痰，不能自行咯出，夜间热重，最 高体温 38. 6℃，用发汗药汗出热不退，二便失禁。 既往有慢性支气管炎、脑梗死、血管性痴呆、冠心 病心力衰竭及房颤史。查体: 神志尚清，精神差， 失语，面色微黄，呼吸浅促，心电监护心率 90 ～ 102 次/分，双下肺可闻及湿啰音，舌淡暗苔白起 刺，舌质干，脉细结代。6 月 18 日查血常规: 白 细胞 ( WBC) : 14. 28 ×10 9 /L，中性粒细胞百分比 ( N) : 91%，C 反应蛋白 ( CＲP) : 21mg/L，血 沉: 54mm/h。胸部 CT 示: 两下肺感染。痰培养: 铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药 ( 包括三代头 孢、泰能、左氧氟沙星) ，只对氨基糖苷类敏感。 尿潜血: ( + + + ) ，尿蛋白 ( + ) ; 尿培养: 屎肠 球菌，对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。 因高龄，尿常规有蛋白，故未用氨基糖苷类。西医 诊断: 耐药菌肺炎，慢性支气管炎急性发作; 中医 诊断: 伏邪风温，酿毒期，证属: 气阴亏虚，风痰 湿热阻肺; 治宜益气化痰，清热化湿。处方用二陈 五黄汤加味: 法半夏 10g，橘红 12g，茯苓 12g， 黄连 9g，黄芩 12g，黄柏 12g，黄芪 40g，酒大黄 6g，瓜蒌 20g，金银花 15g，浮小麦 20g，葶苈子 15g，石菖蒲15g，山萸肉15g，薏苡仁30g，丹参 20g，焦三仙各 15g，甘草 6g。14 剂，水煎服。服 上药 2 剂体温正常，咳嗽减轻，肺部啰音减少。6 月 24 日病情好转，出院。其后间断服用 20 剂， 血、尿常规阴性，拔除导尿管。 2015 年 1 月 26 日因感冒致发热，体温最高 40. 5℃，再次住院，痰培养示: 耐药金黄色葡萄球 菌，予静脉滴注万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦，仍 高热，下肢坠积性水肿，身汗出，喉中痰鸣，舌苔 黄干少津，脉细结代。X 线胸片示: 两下肺少许高 密度影，血常规 WBC 正常。西医诊断: 耐药金葡 菌肺炎; 中医诊断: 伏邪风温，恢复期遇感触发， 证属: 气阴虚痰热内阻证; 治疗益气养阴，清热化 痰。处方沙参麦冬汤加减: 北沙参 20g，麦冬 15g，玉竹15g，天花粉15g，生石膏15g，苦杏仁 12g，火麻仁12g，阿胶珠15g，牡丹皮12g，拳参 10g，瓜蒌15g，水牛角30g，太子参20g，川贝母 10g。10 剂，水煎服。服药后 3 天体温正常，诸症 减轻。 2015 年 4 月 20 日因受风所致发热 4 天，体温 最高 37. 8℃，喉中痰鸣，痰白质黏，自汗，服用 盐酸莫西沙星片治疗未见好转。查体: 体温37. 5℃， 耳轮枯萎，舌根后坠，呼吸急促 22 次/分，双肺呼 吸音粗，左下肺湿啰音，舌干红，苔黄干，脉细 结，未做痰培养。西医诊断: 慢性支气管炎急性发 作，肺部感染; 中医诊断: 伏邪风温，恢复期遇感 触发，证属: 气阴虚痰湿内阻证; 治当扶正固表与 透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味: 党 参 12g，白术 15g，茯苓 15g，炙甘草 10g，黄芪 30g，防风 10g，五味子 10g，黄芩 12g，黄 连 10g，瓜蒌 10g，川贝母 10g，金银花 25g，卷柏 10g，山萸肉10g，麻黄根10g，赤芍12g，薏苡仁 15g。服用 5 剂后体温正常，其后上方加减服用 10 剂，水煎服。2015 年 5 月 21 日痰培养示: 奇异变 形菌，未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。 案例 2: 患者，女，51 岁，2015 年 2 月 25 日 初诊。主诉: 咳嗽咯黄痰间断发热 3 年，加重 2 天。3 年前感冒致咳嗽咯痰，发热，痰中偶带血 丝，在外院诊断支气管扩张，用抗生素治疗，症状 时轻时重，2 天前因劳累病情加重，发热，体温最 高 39. 0℃。辅助检查: 血常规，WBC: 15. 35 × 10 9 /L，N: 81. 4%，CＲP: 109mg/L。痰培养: 肺 炎克雷伯菌肺炎亚种，耐药机制: 超广谱 β- 内酰 胺酶( ESBLS) ，对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/ 舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨 曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、 四环素耐药，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下: 咽痒胸憋，咯 白痰，手心热，口干眠差，体温 37. 2℃，咽部充 血，双中下肺可闻及湿啰音，舌红苔白腻，脉细 滑。西医诊断: 支气管扩张合并耐药菌感染; 中医 诊断: 伏邪风温，酿毒期，风痰热毒壅肺证。予千 金苇茎汤合麻杏石甘汤加减: 芦根 30g，桃仁 12g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，生石膏15g，苦杏 仁 12g，炙麻黄 5g，甘草 6g，黄芩 12g，黄连 10g，黄芪 15g，知母 15g，金银花 30g，北沙参 20g，连翘 15g，羚羊角粉 0. 6g ( 冲服) 。6 剂， 水煎服，每日 1 剂。 2015 年 3 月 3 日二诊: 药后体温正常，咳嗽 减轻，痰中带有血丝，干咳少痰、色白，纳可，尿 频，手心已不热，流清涕，舌红苔薄白，脉细。处 方: 上方去生石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加 金荞麦 15g、熟地黄 15g、苍耳子 6g、莱菔子 10g，改黄芪 20g、金银花 25g。14 剂，水煎服， 每日 1 剂。 2015 年 4 月 7 日三诊: 病情好转，无发热， 咳嗽轻，痰白黏，舌淡苔薄白，脉沉细，血常规 WBC 正常，CＲP: 56mg/L。病情仍属于酿毒期， 风痰热毒壅肺伤气阴，处以千金苇茎汤合如金解毒 散加减: 芦根 20g，冬瓜子 20g，薏苡仁 20g，黄 芩 12g，黄柏 12g，黄连 10g，栀子 12g，天花粉 12g，瓜蒌 20g，浙贝母 15g，白芥子 10g，漏芦 15g，黄芪 20g，熟地黄 15g，甘草 6g。21 剂，水 煎服，日 1 剂。 2015 年 5 月 19 日四诊: 近两天因受凉体温又 升高，最高 38. 4℃，咯痰色黄、量多质稀，咽中 痰阻，乏力，无咯血，舌红苔少色白，脉沉细。辨 证分期属于酿毒期，风痰湿热阻肺、耗伤气阴，处 方以千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减: 生炒薏 苡仁各 30g，冬瓜子 30g，芦根 20g，黄芪 30g， 白术 12g，防风 10g，黄芩 15g，卷柏 12g，黄连 10g，金银花 20g，连翘 15g，浙贝母 12g，山药 30g，紫菀 15g，橘红 15g。7 剂，水煎服。服 1 剂 后，第二天热退。5 月 26 日查痰培养示肺炎克雷 伯菌，对原来的耐药抗生素基本都恢复敏感 ( 哌 拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、 氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢 唑林等) 。 按: 上述两例患者体质素虚，发病初即有发热 咳嗽、汗出热不解等里热证候，发有诱因，故可诊 断为伏邪风温。例 1 患者属于高龄，慢性支气管炎 复发合并耐药菌肺炎，不能自行咯痰，形成痰浊内 蕴化热，首诊属于酿毒期，外感引动伏邪，治疗上 重清化痰热，兼以扶正透邪，用二陈五黄汤加味， 其后痰热之象减轻，并未酿成热毒，演变为恢复 期，其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗，扶 正祛邪并举而取效。例 2 患者素有支气管扩张症， 痰热酿毒之象较显，故首诊重用清热解毒之千金苇 茎汤合麻杏石甘汤加味，后数诊皆属于酿毒期，痰 浊化热，热毒渐减轻，而正气渐虚，故后二诊加用 黄芪、熟地黄、白术、山药等健脾养阴之品，因痰 湿为患是病情缠绵难愈的重要因素，故治疗中始终 注重化痰湿。例 1 治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和 金黄色葡萄球菌转阴，例 2 治疗后痰培养抗生素对 肺炎克雷伯菌敏感性增加，说明中药不仅有抗耐药 菌作用，也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高 机体免疫功能的作用。现代研究表明，铜绿假单胞 菌耐药机制之一是细菌产生生物膜，而黄芩、连 翘、黄连、黄柏、栀子、黄芪等药具有较好的体外 抑菌作用，黄连、黄芪、焦栀子、栀子粗提物对铜 绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均 都有抑制作用，黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制， 并能抑制生物被膜形成 ［13 －14 ］ 。有研究表明，黄芩 体外抑菌效果最好; 对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼 不动杆菌，黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果 ［15 ］ 。 综上所述，通过学习文献并总结临床经验，笔 者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温，基本 病因病机为正虚邪藏，遇感触发，风痰湿热阻肺， 病情分初发期、酿毒期、恢复期三期，探索出以二 陈五黄汤为代表的分型证治方药，中医治疗耐药菌 肺炎疗效肯定，因缺乏大样本的对照观察研究， 尚未得到广泛共识，但中药治疗耐药菌肺炎有广阔 前景。 来源：中医杂志 作者：赵兰才 |
