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特发性肺间质纤维化是一种慢性、进行性纤维 化间质性肺炎，组织学和 ( 或) 胸部高分辨率 CT 表现为普通型间质性肺炎，发病原因不明确，多好 发于老年人群。该病被世界卫生组织列为肺系疑难 疾病，且尚无有效治疗药物，目前肺移植是首选治 疗方案，但肺移植在临床中较难开展，故在中医药 中寻求特发性肺间质纤维化有效防治方法成为了当 务之急。 1 特发性肺间质纤维化的治疗 1. 1 络病贯始终，当以通络先 络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错且 与脏腑组织相联系的网络系统，是维持人体内环境 稳定和生命活动的网络结构。络脉按照其功能可分 为气络和血络，气络运行经气，血络运行血液，在 脉络系统中两者相互独立又紧密联系，共同成为 “行血气而营阴阳”的功能基础 。《素问·调经论》 曰 : “血气不和，百病乃变化而生” ; 《灵枢·口 问》曰 : “夫百病之始生也，……经络厥绝，脉道 不通 ” ; 《医林改错》提出 “久病入络为瘀” ; 《临 证指南医案》指出 : “经主气，络主血” ，“初为气 结在经，久则血伤入络” ，均提示络病可能与气血 不和、瘀血病证及血管病变相关。 中医所说的肺络，指肺经、气管各级分支及附 属结构、肺系血脉等，包括西医学所说的气管及各 级支气管、肺泡，肺循环，肺经所属范围的皮肤黏 膜等，还包括依附上述结构的神经、内分泌及免疫 调节系统等 ［1 ］ ，故肺络病即指多种致病因素导致 肺的络脉功能障碍和 ( 或) 结构损伤，导致继发 性肺及肺系病理变化。刘创等 ［2 ］ 从 “络病”着手， 认为特发性肺间质纤维化的基本病机为肺虚络瘀， 其中肺虚以肺阴亏虚、络虚不荣为主，络瘀以痰瘀 伏络，痰、热、毒、瘀互结为主。还有学者认为， 特发性肺间质纤维化因肺气虚导致，肺虚及痰瘀阻 络为基本病机，肺气虚与痰瘀阻络相互影响导致恶 性循环，加重病情进展 ［3 ］ 。 现代医学研究认为，特发性肺间质纤维化的病 理过程的初始阶段主要表现为肺泡炎，即不同病因 作用下导致血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤及血 液中的蛋白质成分漏出; 病变进一步发展致使炎症 细胞、免疫效应细胞等进入肺内并释放炎性及免疫 性相关介质; 在前述细胞及释放介质的共同作用 下，使成纤维细胞增殖、活化及产生胶原和细胞外 基质，最终导致肺纤维化。其病变过程与中医所说 的痰瘀阻络病变过程的实质较为相似。有研究表 明，特发性肺间质纤维化患者普遍存在凝血- 纤溶 系统的失衡，即所谓的瘀血征象，而高凝状态和持 续性的纤维蛋白沉积是导致特发性肺间质纤维化形 成的重要病理因素 ［4 ］ 。 总之，特发性肺间质纤维化起病多从肺络虚开 始，痰瘀阻络贯穿特发性肺间质纤维化发展始终， 是特发性肺间质纤维化的关键。一方面，痰浊之邪，其性黏滞，可直接影响络中气血运行，致使局 部络脉血滞为瘀; 另一方面，瘀血阻滞络道，影响 络中气与津液输布代谢，郁积日久，逐渐化生痰瘀 热毒。痰瘀互为因果，相互转化，成为特发性肺间 质纤维化的发病及加重因素。因此，我们认为，通 络乃治疗特发性肺间质纤维化的必要方法，肺朝百 脉，络气得行，络血得通，肺脏得到濡养，功能得 到恢复，则有利于病情的好转与正气的恢复。 1. 2 气阴皆虚损，治则统肺脾 特发性肺间质纤维化属于中医学 “肺痿”范 畴 。 《临证指南医案·肺痿门》曰 : “肺痿一症， 概属津亏液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎 也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也” 。结合 临床实际我们认为，该病多由外感、内虚及环境毒 邪等原因引起，导致肺气亏虚，津液亏损，肺主治 节、朝百脉的功能下降，导致肺络虚，痰瘀热毒互 结，进而导致脉络瘀阻，肺失所养，气阴两虚而致 肺痿，即肺气虚- 痰瘀阻络- 肺失濡养- 气阴两虚- 邪 愈甚、正愈虚。 特发性肺间质纤维化多属虚实夹杂，起初以肺 络气阴两虚为主，故在临床中可从虚证论治 。《理 虚元鉴》认为，人之所病可分为两种，即阴虚或 者阳虚。阳虚病久之人，可由阳虚进而累及到阴， 使阴亦虚，但归根结底还是以阳虚为根本; 同样阴 虚病久之人，可由阴虚进而累及到阳，使阳亦虚， 但归根结底还是以阴虚为根本。并提出 “治虚二 统，统之于肺脾而已” ; “凡阳虚为本者，其治之 有统，统于脾也; 阴虚为本者，其治之有统，统于 肺也” 。脾在五行属土，为阴中之至阴，人体正常 生命活动及脏腑组织官窍都依赖脾胃所运化的水谷 精微的充养。就脾肺而言 ，“肺为主气之枢，脾为 生气之源” ，脾的功能正常，则肺的功能就易于正 常，肺病也易于康复。肺维持其正常生理活动所需 要的水谷之精和津液，依靠脾气的运化得以生成。 脾失健运，水液不化，聚湿生痰，使痰阻肺络，是 病在肺络，其制在脾，故有 “脾为生痰之源，肺 为储痰之器”之说。故 《理虚元鉴》提出 ，“盖阴 阳者，天地之二气，二气交感，乾得坤之中昼而为 离，离为火; 坤得乾之中昼而为坎，坎为水; 水火 者，阴阳二气之所从生，故乾坤可以兼坎离之功， 而坎离不能进乾坤之量” ，可见特发性肺间质纤维 化从肺脾论治的重要性。 1. 3 病情复杂者，主抓肺、脾、肾 《理虚元鉴》提出 ， “治虚有三本，肺、脾、 肾是也” 。曰 “清金保肺，无犯中州之土” ; “培土 调中，不损至高之气” ; “金行清化，不觉水自流 长，乃和金水于一致也” 。肺为华盖，其位最高， 为五脏之天; 脾位居中，主运化，为百骸之母; 肾 位于下，藏精而生元气，为性命之根本，故书中认 为，从肺、脾、肾三脏论治是治疗一切虚证的大 法。特发性肺间质纤维化属于慢性复杂性肺疾病， 好发于老年人，由于老年人体质虚弱，病情多复 杂，病位虽在肺，子病及母，多累及脾，肾阴、肾 阳为一身阴阳之根本，久病及肾，母子相及，故特 发性肺间质纤维化论治不离肺、脾、肾三脏。 1. 4 合理运用常用通络中药 1) 化瘀通络药: 主要应用于脉络瘀阻，张仲 景最先运用虫类药化瘀通络，叶天士强调，虫类化 瘀通络药具有善行搜剔祛除脉络中陈旧瘀邪的治疗 优势。依据脉络瘀阻程度轻重的不同，可将其分为 三大类，养血和血通络药如当归、鸡血藤等; 活血 化瘀通络药如赤芍、三七、红花、桃仁、丹参、蒲 黄等; 搜剔化瘀通络药如土鳖虫、水蛭等。2) 祛 痰通络药: 主要应用于以痰湿之邪为主导致的脉络 瘀阻，痰湿之邪导致的脉络瘀阻可因痰邪所处部位 及性质的不同而使得临床症状表现各异，按其治疗 功能的特点可分为祛风痰通络药如白附子等; 祛痰 湿通络药如半夏、白芥子、石菖蒲、天南星等; 祛 热痰通络药如天竺黄、丝瓜络、瓜蒌等; 利湿通络 药如泽泻、山楂、茵陈等。3) 行气通络药: 辛味 药具有通畅络气的作用 ，《素问·脏气法时论》谓 辛味可以 “通气” ，张仲景治疗脉络病变方药均常 用辛味药物如枳实薤白桂枝汤等，叶天士提出， “络以辛为泄” ; “攻坚垒，佐以辛香，是络病大 旨” ，可见辛味药具有流气畅络的独特作用。流气 畅络药主要用于治疗络气瘀滞证，可促进气血运行 从而达到脉络通畅的目的。常用药物有辛香理气之 甘松、乳香、没药、降香、檀香等，辛温通络之薤 白、旋覆花、细辛、桂枝、姜黄、川芎、郁金、枳 实等，辛香开窍之麝香、冰片、苏合香等。4) 解 毒通络药: 主要用于因热毒之邪导致的脉络瘀阻病 证，热毒根据来源有内外之分，外来的热毒包括瘟 疫之邪和温热火毒，内生热毒多由于脉络瘀久化热 而产生，具有解毒通络功效的中药主要有黄连、栀 子、苦参、黄芩等。 2 特发性肺间质纤维化的预防 2. 1 顺应四时，预防外感 虚劳年迈之人或有宿疾，正气已虚，肺气不 足，易感外邪，加重病情。风为春令之主气，然四时均有，为百病之长，易袭肺卫; 寒邪收引凝滞， 所谓 “寒邪饮冷伤肺” ，说明寒邪最易导致肺系疾 病发生; 湿邪重浊黏滞，易阻滞肺的气机; 风温和 温毒戾气具有强烈传染性，冬春常见 ， “温邪上 受，首先犯肺” ; 燥盛则干，易伤津液。故 《理虚 元鉴》中提出在一年之内，春季要防风邪和寒邪， 夏季要防暑热之邪和因暑贪凉而致体内感寒，长夏 防湿热之邪，秋季要防燥邪，冬季防寒邪和风邪。 若已受邪气侵袭，应当在病初起之时注意调控饮食 以防正虚邪气入里。在一年四季中，与虚劳最有关 者，即初春木盛火升之时，仲夏湿热大行之时，夏 秋伏火灼金之时。此三候中最易遭邪气侵袭，如在 任意一候中感邪，便能增病，这是因气候与病相克 之故，宜加意调摄 。 《理虚元鉴》认为，人体眉 际、肩俞和两足是全身最容易感受外邪侵袭的地 方，风邪多从眉际、肩俞侵袭，而寒邪多从足下侵 袭，故提醒人们平时应注意防护，以免无意中感邪。 2. 2 调养精神，勿使过之 五脏有五志，就肺而言，其志在悲。悲伤太 过，易耗伤肺气，降低肺的防御功能，临床表现为 气短懒言，精神萎靡，意志消沉等，然而其他情绪 太过也易损及到肺 。《理虚元鉴》 认为，情志内伤， 耗气伤神，非药石所能治疗，亦非眷属所能解，只 能自我调节克制，医药方可见效，并提出 “撙节 方法，须就性情所偏以为治” 。强调肺主悲，悲哀 无法解脱者，应节制悲哀之情以保养肺气; 妄泄其 精而不知收敛者，当节制嗜欲以养肾中精气; 好 琐屑之事而不知冷静者，宜节制辛勤劳作以顾护 脾气。 2. 3 中药调养，作息规律 《理虚元鉴》提出 “二守”和 “三禁”原则。 所谓二守，一是平时应长期通过口服中药进行调 养，二为注意生活作息和饮食规律，注重养生。特 发性肺间质纤维化易发人群多体质素虚，正气不 足，亦多变端，宜长期服中药调理阴阳恢复正气， 同时还应作息规律，修身养性。所谓三禁，指在调 养和治疗时的注意事项和用药禁忌，即禁用燥烈伤 阴之品、性猛攻伐之品和苦寒耗气伤阳之品。对于 饮食中的注意事项，认为生冷、辛辣和香燥之品在 服药期间都应该避忌。 综上所述，从 “络病”的角度，针对特发性 肺间质纤维化的疾病特点，认为在中医治疗中，通 络应贯穿特发性肺间质纤维化的治疗始终，处方中 应酌加化瘀祛痰通络中药，在脏腑辨证中以肺脾为 主，若病程较长、病情复杂者，应注重肺、脾、肾 三脏辨证。目前现代医学对特发性肺间质纤维化尚 无明确有效的治疗措施，我们认为，特发性肺间质 纤维化应当预防为先为重，平时应注意作息规律， 顺应四时，保养精神，药食调养，使正气存内，邪 不可干，有利于防止特发性肺间质纤维化的发生和 病情的进展，提高患者生活质量。 参考文献 ［ 1］ 吕晓东， 庞立健， 刘创． 肺络结构和功能与特发性肺纤 维化急性发作期 “肺热络瘀” 病机［J］ ． 世界科学技术- 中医药现代化， 2014， 16( 9) : 1980- 1983． ［ 2］ 刘创， 庞立健， 吕晓东． 特发性肺纤维化“肺虚络瘀” 病 机发微［ J］ ． 上海中医药杂志， 2014， 48( 3) : 22- 24． ［ 3］ 蒋宁， 武维屏． 中医络病学说与肺间质纤维化病机关系 初探［ J］ ． 中国中医基础医学杂志， 2003， 9( 5) : 341- 343． ［ 4］ 刘勇明， 吕晓东， 庞立健， 等． 肺间质纤维化凝血机制探 微［ J］ ． 辽宁中医杂志， 2016， 43( 4) : 880- 882． 来源：中医杂志 作者：张浩洋 庞立健 刘创 徐嘉 吕晓东 |
