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运用温病学理论辨治小儿肺炎
小儿肺炎是由不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)所致的肺部炎症,表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的中、细湿啰音,是儿科常见危急重病[1]。据WHO报道,小儿肺炎是5岁以下儿童死亡的重要原因[2]。
随着病原学变迁以及疾病谱的改变,病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎以及病原体混合感染所致的肺炎逐年增多,且具有反复发作、迁延难愈的特点[3]。西药在抗病毒方面没有特异性用药,由抗生素滥用导致的耐药也越发严重;而中药疗效确切、不良反应少、不易产生耐药,具有调节机体免疫力,改善肺部微循环等优势[3,4,5]。
从温病论治小儿肺炎
小儿为“纯阳之体”,临床发病多以热证为多。《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》提到小儿肺炎的病因:“多缘肺热不清所致”。流行病学调查证明,小儿肺炎的病因多为外感风热,病机为外邪袭肺,痰热郁闭[6]。其发病与温病类似,如初病热盛,易传变,多变化,处理不慎易出现谵妄、斑疹、衄血、动风惊厥等。急性期以风热袭肺证、痰热闭肺证最为多见,重症者可表现为毒热闭肺证或心阳暴脱证[7,8]。此外,随着生活方式改变,喂养方式不当,抗生素、激素、免疫抑制剂等大量使用,产生“药源性湿热证”,肺炎湿热证也很常见[9]。现代众多医家从温病论治小儿肺炎,疗效显著[7,8]。
《临证指南医案》记载小儿温病的发病特点:“纯阳之体,易感温邪;稚阴之躯,易耗阴液;首先犯肺,顺传胃肠;逆传心包,易闭窍动风”。小儿肺脏娇嫩,温热病邪侵袭,首犯肺卫,致卫气郁闭,肺气失宣;卫分稍作停留,迅速入气,则肺热炽盛、痰热郁阻、伤阴耗气,病程渐进,此为顺传,预后尚可。若患儿平素心气、心阴不足或挟痰热,邪热炽盛不经气分而直陷厥阴,逆传心包,病情凶险。
1.顺证
初期,风热闭肺,症见发热,咳嗽,咽红,或兼气急,口微渴,咯黄痰;舌尖红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫;治宜辛凉解表,宣肺止咳。极期,痰热闭肺,症见高热,咳嗽,痰黄黏稠,口渴,气急鼻煽;舌红,苔黄厚,脉滑数,指纹紫滞;治宜清肺开郁,豁痰止咳。毒热闭肺,症见高热炽盛,咳嗽喘憋,烦躁口渴,涕泪俱无,小便短黄,大便秘结;舌红芒刺,苔黄,脉洪数,指纹紫滞;治宜泻肺通腑,祛痰止咳。湿热闭肺,症见身热不扬,咳嗽,咯痰不爽,食少腹胀,大便黏腻,小便黄;舌红,苔黄腻,脉濡数,指纹紫滞;治宜清热化湿,肃肺止咳。后期,阴虚肺热,症见干咳,少痰,潮热盗汗,咽干;舌红而干,苔剥脱、少苔或无苔,脉细数,指纹淡红,治宜养阴清热,润肺止咳。肺脾气虚,症见咳嗽无力,食少纳呆,气短神疲,便溏;舌淡,苔薄白,脉细无力,指纹淡红,治宜运脾养肺,化痰止咳。
总之,急性期以清肺透邪,化痰止咳为主,配合护阴、消滞、通腑,恢复期轻清余热,益气养阴。
2.逆证
若热陷厥阴,症见壮热不退,口唇紫绀,气促,喉间痰鸣,烦躁不安,谵语狂躁,神识昏迷,口噤项强,角弓反张,四肢抽搐;舌质红绛,脉细数,指纹青紫;急用“凉开三宝”开窍止痉。甚则阴损及阳,现心阳虚衰,症见面色苍白,唇指紫绀,呼吸浅促,四肢不温,多汗,心悸动数,虚烦不安,神萎淡漠,小便减少;舌质淡紫,脉疾数、细弱欲绝,指纹紫滞,紧急采取中西医急救措施,对症治疗。
重视舌诊,结合指纹
舌诊是温病的特色诊断方法之一。《温热论》云:“必验之于舌”,《湿热病篇》云:“凭验舌以投剂,临证时要诀”。儿科主诉困难,俗称“哑科”,舌诊对其病情的诊辨具有重要指导意义。
小儿发病一般邪客部位浅,阴阳失调轻,对气化影响不大,病机变化相对单一,并发症和其它干扰因素少。舌象变化能客观反映疾病的阴阳表里、寒热虚实以及患儿体质状态。而指纹作为3岁以下小儿的特殊诊法,受到外界及其他因素的影响小,较易操作,可直观反映疾病性质[10]。
1.辨舌质舌苔
正常舌象为淡红舌、薄白苔。舌质的变化可反映脏腑的寒、热、虚、实。舌苔的变化可反映病邪性质和病位浅深。舌苔之白黄,可辨病之寒热;舌苔之薄厚,可辨病之轻重;舌苔之变化,可辨病之转化。
2.辨舌象指纹,以定治法
在小儿肺炎的诊治中,重视舌象变化,参辨指纹,结合问诊、脉象,全面诊察,辨证施治。舌苔薄白、舌边尖略红,为风热犯肺,病在卫表;治宜辛凉解表,宣肺止咳;若苔干则津伤,加入生津之品。若苔黄而厚,舌质红为病邪入里,邪已转入气分,主气分热盛;治宜清热生津,肃肺止咳。若见舌质绛、苔黄厚而燥,则表示邪已传营,而气分之邪仍亢盛不衰;治宜清热凉营,泻肺止咳。若见舌质深绛或紫暗、苔少或无苔,则邪入血分,病情危笃,应中西医配合急救。若舌苔腻或白或浅黄,湿热尚轻,多邪在气分,湿重于热;治宜宣气化湿,顺气止咳。若舌苔厚腻而黄,为湿热或痰热并重之象;治宜清热化湿,化痰止咳。疾病后期,舌红少苔,或剥脱苔,多为日久伤阴,阴虚内热;治宜养阴润肺,兼清内热。舌紫黯或有瘀斑,为邪郁日久,气血瘀滞;治宜清透伏邪,祛瘀通络。
3.辨舌之动态,预示转归
舌色、舌苔的变化,提示热邪的进退、津液的存亡,故舌象变化可作为疾病进退的征兆。《王孟英医案》中将“舌色渐润”“苔退知饥”“舌布新苔”等作为患者的康复指征。舌润表示津液来复;苔退指厚腻、黄燥、垢苔等病理性舌苔退掉,表示邪气已退;舌布新苔表示胃气已苏。故而,舌象作为诊断指标贯穿整个治疗过程,可作为判断患儿总体状况的标准。
验案举隅
案1患儿某,女,3岁,2017年3月18日初诊。发热咳嗽5d。5d前进食多个芒果后,开始咳嗽伴喘,夜间及晨起咳嗽剧烈,伴恶心,呕吐白黏痰,咯痰不顺,喉中痰鸣声明显,午后发热,37.5℃左右,精神、食欲差,大便黏糊状,日1～2行,小便调。辅检:血常规:WBC 20.78×109/L,MONO%11.5%,CRP 23.72mg/L;胸片提示:支气管肺炎;肺炎支原体抗体(+)。刻诊:身热不扬,咳嗽,喉中痰鸣,困倦貌,舌边尖略红,满舌覆盖白厚腻苔,中部罩黄,指纹风关,紫滞。双肺呼吸音粗,闻及喘鸣音及散在湿啰音。舌苔白厚而腻,主痰湿阻滞气分,浊邪上泛;舌苔中部罩黄,痰湿郁热。西医诊断:支气管肺炎(支原体合并细菌感染);中医诊断:咳嗽(湿热闭肺证)。病机:湿热蕴阻肺胃,肺失宣肃,胃失和降。拟清热化湿,降气化痰止咳。温胆汤合三子养亲汤加减。温胆汤分消走泄湿热,三子养亲汤降气化痰,平喘止咳。处方:陈皮6g,法半夏3g,茯苓6g,竹茹6g,鱼腥草6g,炒苏子3g,炒白芥子3g,炒莱菔子3g,焦麦芽、焦神曲、焦山楂各6g,炒甘草3g。5剂,水煎,每日1剂,分3次服。
二诊(2017年3月23日):家长代诉服用1剂后即不再发热,咳嗽减轻,阵咳次数减少,咯出白稠黏痰,第2、3剂后大便逐渐成形变硬,食欲转佳,提示患儿湿邪渐去,病势向缓。现夜间阵咳1次,白天偶咳,刻诊,舌淡红,舌苔白中部略黄,继前明显变薄,指纹风关,浮紫。提示湿热基本消退,病情向愈。守前方,3剂而愈。
按:患儿因饮食不慎酿湿生痰,结合舌象,主痰湿蕴阻气分,湿始化热,辨为湿热闭肺证。湿热蕴阻肺胃,肺失宣肃,胃失和降,故发热,咳嗽,呕咯白黏痰。处方温胆汤去枳实行理气化痰,分泄湿热之功,合三子养气汤以温肺化痰,下气消滞,配鱼腥草加强清热化痰之力,焦三仙消食运脾。方证对应,湿热分消,肺胃和顺则热退,咳轻。3剂后,大便转硬为湿热消退;舌苔由厚变薄,多为正气来复,内郁之邪得以消散外达。
案2患儿某,男,2岁7个月,2017年5月20日初诊。间断咳嗽月余,加重1d。1个月前初上幼儿园后,开始咳嗽伴喘,咳声粗嘎,喉中痰鸣,间断敷贴及雾化治疗(具体不详),好转后2～3d即复发,无发热,食欲差,精神可,二便调,昨日受风后,整夜咳嗽。辅检:血常规:WBC 12.8×109/L,LYMPH%43.2%;胸片提示:支气管肺炎;上呼吸道病毒检测:EB病毒抗体(+)、合胞病毒抗体(+),肺炎支原体抗体(+)。刻诊:低热(37.3℃),咳嗽喘促,喉中痰鸣,流黏白涕,精神可,舌胖大边尖红,尖有芒刺,舌苔薄黄水滑,中后部白腻罩黄,指纹风关,浮紫。双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音。舌边尖红芒刺,舌苔薄黄水滑中后部白腻罩黄,主风热犯肺挟痰滞。西医诊断:支气管肺炎(病毒合并支原体感染)。中医诊断:咳嗽(风热挟痰证)。病机:风热外感,引动宿痰,肺失宣肃。拟疏风清热,化痰止咳。桑菊饮合二陈汤加减。处方:桑叶9g,菊花9g,杏仁6g,连翘6g,桔梗3g,陈皮3g,茯苓9g,竹茹6g,炙枇杷叶6g。3剂,水煎,每日1剂,分3次服。
按:患儿素体脾虚,喂养失当,宿痰内停,故反复咳喘难愈。现外感风热,引动宿痰,肺失宣肃,则发热、咳喘气急,结合舌象,辨为风热挟痰证。初用桑菊饮辛凉透热,肃肺止咳,配伍二陈汤理脾化痰,后续太子参益气养阴。
结语
综上所述,小儿肺炎感邪途径、发病特点及病程发展与温病具有一致性,在诊察中应重视察舌、望指纹等特色诊法,遵循祛邪和护阴并重的温病治疗原则。具体治疗中,以清肺透邪开郁为主,兼顾护阴、通腑、消食、祛痰等法,以助邪外达,防病传变。
来源：中华中医药杂志 作者：徐婧 吕文亮
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