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特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathy, IIM）属于自身免疫性疾病，表现为横纹肌的变性、坏死伴炎性细胞的浸润。本病包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵体肌炎（IBM）、无肌病性皮肌炎（CADM）等亚型[1]。IIM可累及肺脏，表现为间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD），肺部受累比例大约为35%～40%[2]。合并出现的ILD是导致本病发病率、病死率升高的重要因素，明显降低患者的生活质量[3]，但是确切的发病机制尚未完全阐明。特发性炎症性肌病合并肺间质疾病（IIM ILD）主要包括抗合成酶综合征（ASS）、多发性肌炎相关肺间质疾病（PM-ILD）、皮肌炎相关肺间质疾病（DM-ILD）、无肌病性皮肌炎相关肺间质疾病（CADM-ILD）四类主要亚型。根据不同的肌炎相关血清学抗体，诸多亚型的疾病行为学特征差异性较大[4]，具有明显的异质性[5]，如亚裔人群抗MDA5抗体阳性IIM-ILD患者发生呼吸衰竭时，6个月内的病死率高达20%～40%[6]。临床表现复杂多变，如诸多IIM的首发症状可以皮疹和/或肌肉无力、关节疼痛等为主，或者以肺间质病的咳嗽、呼吸困难为首发表现，导致目前IIM-ILD的早期诊断率低，误诊率高。本病西药治疗方案以激素联合免疫抑制剂为主[7]，短期有效率仅为50%左右，在治疗过程中易复发，远期结局不明确[8]。通过观察北京中医医院以及北京中医医院顺义医院呼吸科建立的IIM-ILD病例研究队列进行分析，初步归纳了本病的基本证型，明确了湿、热、虚等致病因素在发病中的作用。通过疗效分析发现：中西医联合方案或中药单用方案可以显著改善肺间质病咳嗽症状，缓解呼吸困难，部分患者弥散功能改善。本文试就IIM-ILD的临床表现、病因病机、辨证论治进行初步探讨。
IIM-ILD的临床表现
IIM-ILD通常表现为多个系统受累，患者骨骼肌受累时可表现为对称性近端肌肉无力，上肢受累表现为梳头、穿衣困难，下肢受累时可出现蹲起无力，随着病情进展，可出现肌肉萎缩。皮肌炎可出现特征性的皮肤受累。包括眶周皮疹，表现为眼眶周围的红色皮疹。也可出现于鼻梁、颈部、前胸部位，受到光照时皮疹加重。Gottron征：表现为关节伸面特别是肘关节、指间关节伸侧面紫红色斑丘疹，表面可有色素沉着或鳞屑。手指掌侧面皮肤粗糙，表皮增厚，称之为技工手。肺部受累可表现为咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难等。急性加重期病情严重者可出现呼吸衰竭[9]。
IIM-ILD的病因病机
IIM-ILD临床表现复杂，症状繁多，中医学并没有关于IIM-ILD的对应性论述，根据其不同主症特点可归于“肺痿”“肺痹”“肌痹”“皮痹”范畴。IIM-ILD患者多有肌肉无力、咳嗽、喘憋、呼吸困难等症状。患者可因久居湿地，湿热浸淫，或脾胃虚弱饮食不节，津液输布失常，聚湿生痰。湿热之邪阻滞经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，阻滞气机运行，导致肺气宣降失常，筋脉失养，发为上述诸症。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。《类证治裁》指出“痿者，软弱无力，筋弛而不收，为热伤血脉症”。
湿热之邪初起客于皮毛，邪气阻滞，营卫失和，肌肤失养，可表现为皮疹。肺主皮毛，手太阴肺经与阳明经为表里经，皮肤病变在阳明经循行之处表现突出。比如皮疹主要表现为食指桡侧缘为主的“技工手”、肘关节伸侧面为主的Gottron征等。邪气渐进，气血运行失调，累及肌肉，筋脉失养，表现为肌肉痿弱无力，抬头困难，蹲起费力等症状。《素问·痹论》云：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，“肺痹者，烦满喘而呕”。邪气进一步入里，湿热之邪犯于肺脏，痹阻肺气，导致肺气宣降失常，发为咳嗽、咳痰，呼吸困难，喘憋。病甚者，气机不相顺接，甚至发为喘脱危候。病变日久，脏腑功能受损，机体正气虚衰，肺气不足，肌肤筋脉失养，发为肌肉萎缩，喘憋气短等症状。
本病病变脏腑主要在肺，多累及皮肤、肌肉，病久脾、肾等脏器亦可受累。本病以热证、实证居多。基本病机为湿热内阻，气血运行失常，或久病致气阴亏虚，终致皮肤肌肉失养，发为本病。
IIM-ILD的辨证论治
1.肺气郁痹证
湿热之邪主要阻滞于上焦，上焦清阳膹郁，气分郁痹，导致肺气宣降失司，发为咳嗽、喘憋。肺为水之上源，肺气郁闭，进一步加重水液代谢失常，湿热阻滞肌肉，身重疼痛，舌白不渴。湿性黏滞，阻于清阳道路，发为胸闷，午后身热等症状，脉弦细濡。治以清宣肺痹，行气化湿，方选：上焦宣痹汤。治上焦如羽，本方方药轻灵，郁金行气透湿，开上焦之郁痹；枇杷叶清肺热，降肺气；射干治咳逆上气，散结气，兼以清热；通草淡渗利湿，使湿热邪气从小便而解；豆豉下气调中，开胃运湿，诸药合用，可清热祛湿，开宣上焦肺气[10]。
2.中焦湿阻证
湿热上焦未清，里虚内陷，湿热相蒸，湿为阴邪，中焦求之，中焦为湿热困滞，脾胃不能运水谷之湿，其气留连，阻滞身体之气机，表现为咳嗽、咳痰。湿热阻于肌肉，身体困重疼痛，乏力。多伴有纳呆恶心，渴不多饮，舌滑脉缓。治以清热利湿除痹，方选黄芩滑石汤。以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热；白豆蔻、猪苓宣湿邪，加大腹皮、通草共成宣气利小便之功。气化则湿化，小便利则腑通清热。
3.湿热交阻证
病变日久，邪气未除，湿性重着，湿热交混，更难速去，加之病情反复，致湿热弥漫三焦，上焦肺气不宣发为咳嗽、咳痰；湿热困阻中焦，胸脘痞闷，潮热呕恶；湿热蕴于下焦，可见大便黏腻不爽，下肢困重无力，舌红苔腻，脉濡滑。治以清利三焦湿热，调畅气机。方选杏仁滑石汤。以杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿；厚朴苦温而泻湿，行气除满；黄芩、黄连清里而止湿热之利；郁金芳香走窍而开闭结；橘红强胃而宣湿化痰，以止呕恶，以除三焦湿热之邪。
4.肺脾气虚证
喘憋，咳嗽，咳声低微，体虚易感，怠惰嗜卧，四肢无力，体重节痛，口干舌干，纳食差，恶寒，大便不调，小便频数。舌淡苔白，脉细弱或濡。治以健脾益气，升阳除湿，方选升阳益胃汤。脾胃虚弱，运化失司，升清降浊失调，则身体困重肢体痿弱无力；土不生金，肺气不足，皮毛失于温煦，则恶寒、咳嗽。方以黄芪、人参、白术、甘草、大枣益气健脾补肺，茯苓、泽泻、半夏祛湿，黄连清泄湿热，羌活、独活、防风、柴胡升阳除表；白芍敛阴，防止升发太过伤阴[11]。主方为肺脾气虚，湿热内滞，中焦升降失司而设，方中药物升降相因，调畅机体气机，达升阳除湿之功[12]。
5.喘脱危证
呼吸喘促，短浅难续，甚至张口抬肩，气短息促，动则加重，或气息将停，危在顷刻，烦躁，昏蒙，汗出，脉细弱，舌暗苔腻或滑。治以益气固脱，方选升陷汤。《医学衷中参西录》云：“大气者，原以元气为根本，水谷之气为养料……司呼吸之气机……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦”。IIM-ILD患者在病情急性加重，或感受外邪导致肺功能急剧恶化，胸中大气下陷，可出现喘脱危候[13]。黄芪善于补气，又善于升气，与胸中大气有同气相求之意[14]；加知母凉润制黄芪之温；归少阳之药柴胡，引气自左上升；归阳明之药升麻，引气自右上升；桔梗舟楫载药上行，达于胸中[15]；气分虚极，加人参大补元气；加升麻以升提中气[16]。
6.IIM-ILD兼证的辨治
本类疾病患者除有肺系症状，部分伴有皮肤受损，表现为食指桡侧缘皮肤开裂、渗液，皮肤粗糙以及颈项部皮疹等。结合本病整体病机考虑，肺主一身之皮毛，经络相连，气血相合，湿热阻滞，肺气失于宣达，阻滞于皮肤，可导致皮疹、技工手的发生，“病诸于内，必形于外”，故IIM-ILD的皮肤病变为湿热之邪的外在表现[17]。初起皮肤多为鲜红色皮疹，此时邪气在皮，病邪轻浅，可予麻杏苡甘汤合桑叶加减化裁，以祛湿通痹[18]。若皮损颜色暗红，肌肤甲错，考虑瘀血痹阻，酌加蜈蚣、全蝎等祛风散结通络之品。若皮肤覆盖鳞屑，开裂，伴色素沉着，考虑营卫失和，气虚血燥，以致皮肤肌肉失养，可与防己地黄汤加减以滋阴润燥祛风。
典型病例
患者某，女，47岁，就诊时间2016年12月16日。患者主因“咳嗽伴气短乏力50天”入院。入院症见：咳嗽，咳白痰，活动后气短，乏力，盗汗，咽干，怕冷，二便调，形体胖，舌淡白，苔濡滑。查体：听诊双下肺可闻及爆裂音。高分辨CT示：双肺支气管血管束增粗，紊乱，下肺为著，右肺后段及胸膜下可见磨玻璃密度影及网格影。肺功能：FVC:83.2%；FEV1:73.3%；FEV1/FVC:75.57%；TLCO SB:55.1%。ANCA（-），肌炎抗体谱：抗EJ抗体（+），抗MI-2β（+）。西医诊断：抗合成酶综合征。中医诊断：肺痿。中医辨证：脾失健运，痰湿中阻。脾胃虚弱，水谷精微物质失于布散，痰饮内停，故见咳嗽咳痰，中气不足，故见乏力，痰湿内阻见舌体胖大，苔濡滑。治法：健脾行气，化痰祛湿。方选瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。瓜蒌15g，薤白10g，茯苓15g，陈皮12g，清半夏10g，生姜5g，鸡内金6g，砂仁5g，厚朴10g，苦杏仁10g，生薏苡仁15g，桑白皮15g。15剂，水煎服，日1剂。配合强的松40mg，口服，每日1次。
2017年5月8日复诊：患者咳嗽、咳痰均好转，恶寒，汗多，双目干涩，腰部以上汗多。舌红苔白，脉弦濡滑数。复查肺功能：FVC:92%；FEV1:83.9%；FEV1/FVC:78.13%；TLCO SB:66.2%。弥散功能较前改善。肺HRCT：左下肺实变较前明显吸收。强的松减量为10mg，口服，每日1次。治以宣畅气机，清热利湿，方选杏仁滑石汤加减。杏仁10g，滑石10g，通草10g，生黄芪12g，羌活10g，桑枝10g，茯苓20g，炙甘草6g。30剂，水煎服，日1剂。患者随访病情稳定。
小结
结缔组织疾病相关肺间质疾病（CTD-ILD）约占我国肺间质病总体病例的30%～40%。在CTD-ILD疾病谱中，干燥综合征、类风湿关节炎等结缔组织疾病导致的肺间质病变的疾病行为学特点相对温和[19]。而IIM-ILD肺部损害较重，抗合成酶综合征在治疗过程中病情易复发，引起疾病进展[20]，部分患者病情进展迅速，预后极差[21]。本类疾病大多出现多系统损害，但是在中医学文献缺乏系统的论述。通过北京中医医院以及北京中医医院顺义医院呼吸科目前建立的IIM-ILD的观察队列，采集患者的中医证候特征，四诊合参，初步明确了湿、热、虚等致病因素在发病中的作用。病变部位主要以上、中二焦为主。病情进展大致符合卫气营血的传变特点，初期邪犯肺卫，多兼有外感症状，以热偏多，出现如咳嗽、发热、汗出、恶风寒、咽痒、关节疼痛等症状；病情进展湿热之邪侵及营血，气血两燔导致的皮疹隐隐，肌肉痿弱无力。治以宣畅气机，清热化湿，凉血解毒，活血通络。久病或病甚气阴耗竭，可发为喘脱危候，治以益气固脱[13]。但是本类疾病病机复杂，病变过程中可出现寒热错杂等证候，需结合患者临床表现随证加减。
来源：中华中医药杂志 作者：张宗学 王玉光 焦以庆 郭丽娅 王亚南 刘建 王洪
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