|
奔豚病名首见于《灵枢·邪气藏腑病形》中“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。马莳《黄帝内经注证发微》言：“急为肝脉，肾得急脉而甚，则肾主骨，风邪入骨，当为骨癫疾。若得急脉而微，则为沉厥，盖风邪入肾则为厥，肾气不足则当沉滞而无知也；及为奔豚，以肾邪渐积而成也，为足不收，以肾脉行于足也；为不得前后，以肾通窍于二便也”。“骨癫疾者”，《灵枢·癫狂病》言：“顑齿诸腧分肉皆满，而骨居，汗出烦悗，呕多沃沫，气下泄，不治”。由此可见，肾脉急甚者，可现牙关紧闭、肌肉胀满、骨骼拘挛、汗出烦满、呕吐涎沫、二便失禁的死证；肾脉微急者，可现手足逆冷、脚弱沉滞、二便不通的奔豚病。至于奔豚病的其它表现尚未言明。在《难经·五十六难》中言：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气”，表明奔豚乃五脏之积中的肾积，且在《难经·五十五难》中又明言：“气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚”。进一步说明奔豚乃肾脏所生之阴气也，其上气发作时有固定的部位，有固定上下行走的道路。这一点可以在张仲景的《金匮要略方论》中得到证实。《金匮要略·奔豚气病证治》中言：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。而且陶弘景亦将“奔豚上气”列为“大病之主”[1]之一。由此观之，特殊的上气之候是奔豚病的显著特点。
病名机考
杨上善《黄帝内经太素》注言：“诊得石脉急甚脉者，是为寒气乘肾，阳气走骨而上，上实下虚，故为骨癫也”，“微急者，肾冷发沉厥之病，足脚沉重，逆冷不收，膀胱大肠壅闭，大小便亦不通”。但《黄帝内经太素》中“沉厥”之后却无“奔豚”二字，《针灸甲乙经》中“奔豚”二字却在“沉厥”之后。《针灸甲乙经》是由皇甫谧根据《素问》《针灸》及《明堂孔穴针灸治要》3书，“使事类相从，删其浮词，除其重复，论其精要”[2]4，合撰而成。因此，“奔豚”在“沉厥”之后，证据确凿，且二者密切相关。
“沉”者，《说文解字》作“陵上滈水也”，“滈”者，《说文解字》作“久雨也”。可见，“沉”有水湿久留之意。“厥”者，《灵枢·卫气》云：“下虚则厥”，《灵枢·本神》云：“肾气虚则厥”。《素问·厥论》云：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥”。可见，在“下”的气的不足，即肾气不足是导致“厥”的根本原因。当“厥”伴随着二便不通或泻利不禁时，应该从“下”求之，如《素问·至真要大论》曰：“诸厥固泄，皆属于下”。
由此可知，在奔豚发作之时，除上气的特殊表现以外，亦含“沉厥”之水饮留积、下虚、肾气虚等深层病机，故《灵枢·邪气藏腑病形》云：“沉厥奔豚”。
另外，《难经·五十六难》曰：“脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积，故知奔豚以夏丙丁日得之”。明确指出奔豚的发生与脾病不能运化水湿之邪，留结而为积有关。可见，脾肾的虚弱、痰饮水气的留积，乃奔豚发作的根源也。
证型分治
张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载了治疗奔豚病的3方：苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤、奔豚汤。其用药准确、配伍精当，但随着医学的不断发展，到魏晋南北朝时期，奔豚病的治疗已经有了重要进展。葛洪《肘后备急方·治卒上气咳嗽方第二十三》载：“治卒厥逆上气，又两心胁下痛满，淹淹欲绝方。温汤令灼灼尔，以渍两足及两手，数易之也。此谓奔豚病，从卒惊怖忧追得之，气下纵纵，冲心胸脐间，筑筑发动，有时不治，煞人。诸方用药皆多，又必须煞豚，唯有一汤，但可办耳。甘草二两，人参二两，桂心二两，茱萸一升，生姜一斤，半夏一升。以水一斗，煮取三升，分三服。此药宜预蓄，得病便急合之”。孙思邈《备急千金要方·卷十七·积气第五》中记载上方名为奔气汤，用“治大气上奔胸膈中，诸病发时，迫满短气不得卧，剧者便欲死，腹中冷湿气，肠鸣相逐成结气方”[3]317。至隋唐时期为止，逐渐分化成为惊恐奔豚和忧思奔豚两类。《诸病源候论·卷十三·贲豚气候》言：“夫贲豚气者，肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰贲豚。其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思贲豚之状”。
1. 惊恐奔豚证治
《小品方·卷一·治气逆如奔豚状并诸汤方》言：“惊为奔豚，心中踊踊，如车盖惊，人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴欲走，闭眼谬言，开眼妄语，或张面目，不相取与，众师不知，呼有所负，奔豚汤主之”。此治惊恐奔豚用奔豚汤也，其所言之奔豚汤当为《小品方·卷一·治气逆如奔豚状并诸汤方》中“治虚劳五脏气之损，游气归上，上走时若群豚相逐憧憧，时气来便自如坐惊梦，精光竭不泽，阴痿，上引少腹急痛，而乍热赤色，喜怒无常，耳聋，目视无精光方。葛根八两，干者，生李根，切，一升，人参三两，半夏一升，洗，芍药三两，当归二两，桂心五两，生姜二片，甘草，炙，二两。上九味，切，以水二斗，煮得五升，温服八合，日三，不知稍增至一升，日三”。《备急千金要方·卷十七·积气第五》记载了在奔气汤基础上创立的奔豚汤：“治气奔急欲绝方。吴茱萸一升，石膏，人参，半夏，芎䓖各三分，桂心，芍药，生姜各四分，生葛根，茯苓各十分，当归四两，李根白皮一斤，上十二味，㕮咀，以水七升，清酒八升，煮取三升，分三服”。考《小品方》中奔豚汤之药物组成及主治方论与《备急千金要方》中奔豚汤之药物组成与主治方论相似，可见，《小品方》奔豚汤和《备急千金要方》奔豚汤皆可治惊恐奔豚也。
2.忧思奔豚证治
《外台秘要方·卷十二·杂疗奔豚气及结气方六首》记载了在奔气汤基础上创立的七气汤方，其言：“《深师》疗忧劳寒热愁思，及饮食隔塞，虚劳内伤，五脏绝伤，奔气不能还下，心中悸动不安。桔梗二两，人参三两，一方二两，芍药三两，茱萸七合，黄芩二两，一方三两，干地黄三两，一方二两，枳实五枚，炙，桂心二两，一方三两，干姜三两，一方二两，甘草三两，一方二两，炙，橘皮三两，半夏三两，洗，一方一升。上十二味切，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服”。既与忧思奔豚“气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕”之证相符，又与惊恐奔豚“心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见”之证相符。可见，忧思奔豚者，《深师》七气汤主之也，其亦主惊恐奔豚也。
病变机联
奔豚作为一种以“气上冲”为主要症状的疾病，以脾肾亏虚为本，肾心二脏病变为主，同时伴随着脾胃不和等消化道症状。肾主水而藏志，心主血而藏神，脾胃运化失司，水饮留结，积气上冲，神志失藏，更进一步影响脾胃运化功能，而现虚劳结气病、痞满膈中病、痰饮水气病、脚气冲心病、痿厥冲疝病，而且这些病往往彼此转化且相互夹杂。
1.误治导致奔豚
除从惊恐、忧思所得奔豚上气之外，在临床上往往见到误用汗吐下三法所致者。如《伤寒论》第160条：“伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿”。记载了误治所致的奔豚上气候，并指出久者成痿，这一点也与《难经·五十六难》中所载奔豚“久不已，令人喘逆，骨痿少气”契合。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也”。记载了瘦人误用下法治疗绕脐痛而出现心下痞或冲气的现象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”。记载了误用小青龙汤后导致的气冲候，用苓桂味甘汤治疗。
2. 虚劳结气奔豚
《金匮要略·水气病脉证并治》载：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛”。记载了年盛之时，寒水结在关元，当时不觉，待到年老阳衰之后，结寒微动，肾气上冲的虚劳上气候。与《针灸甲乙经》中治疗奔豚，针刺取关元[2]216、天枢[2]217等穴契合，且《备急千金要方》中载有艾灸气海、关元的方法来治疗奔豚，如“奔豚，灸气海百壮，穴在脐下一寸半，又灸关元百壮，穴在脐下三寸”[3]321。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚，在上呕吐涎唾，久成肺痿，形体损分；在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身；在下未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有郁惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒。问曰：妇人年五十，所病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下……当以温经汤主之”。记载了妇人因虚积冷结气所致的气冲急痛、奄忽眩冒、少腹恶寒、或引腰脊、下血不止、手掌烦热、唇口干燥的带下病，治之以温经汤。所述的“虚、积冷、结气”的病机，以及“气冲”的症状，符合奔豚特征，可见温经汤可用于治疗奔豚上气候。再细看温经汤的药物组成，其与《深师》七气汤大同小异耳，且温经汤适用的病机之“虚、积冷、结气”，与七气汤的适用病机之“虚劳内伤、五脏绝伤”亦相同也。由此言之，温经汤亦可作为虚劳结气奔豚病之主方也。
验案举例
患者某，女，29岁，2018年6月30日以心悸数周，伴气上冲逆，恶呕头晕来诊，刻下见足厥胸闷肢麻，身冷汗出，并于劳累后尤为明显，经期或早或愆，诊其脉左寸略沉关尺细滑，右寸细沉关略弦滑，人迎不足于寸口，趺阳胜于太溪。“寸口主中，人迎主外……春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人”[4]102。此足部趺阳脉胜于太溪脉，可治也，当此夏至之后小暑之前，颈部人迎脉不足于手之寸口脉，病在三阴也。故以虚劳结气奔豚病治之，处以七气汤加味：吴茱萸18g，肉桂15g，赤芍15g，党参5g，生晒参5g，炒甘草10g，干姜15g，制半夏15g，陈皮15g，桔梗15g，炒枳壳20g，生地黄30g，黄芩10g，龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2018年7月7日）：心悸胸闷足厥未作，仍恶逆反酸时作，伴胃中疼痛，晨起轻微腹泻，汗出偏多，脉右寸口转浮起，人迎大于寸口，处以乐令黄芪汤加减：附子（先煎）15g，制半夏15g，肉桂15g，炒白芍15g，红枣30g，生姜20g，炒甘草10g，党参5g，生晒参5g，当归10g，茯苓10g，制远志筒10g，花椒10g，龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊（2018年7月4日）：汗出可，余无不适，人迎微大寸口，舌质淡红苔薄白，脉细滑。续以肾沥、五膈等加减调治月余，诸疾皆瘳。
小结
奔豚病因脾肾虚弱，痰饮留积而成，其发时以“气上冲”为主要表现，偶有患者感觉咽喉有冷塞之感或灼烧之感，临床常见心悸胸闷、恶逆呕吐、手足厥逆、肢麻头眩等症，病变之中可见心下痞满、饮食不下等痞满膈中病的表现，亦可见脚软胫肿、少腹不仁、心悸气喘等脚气冲心病的表现，更有甚者，可见狂痴不定、妄见妄言、恶闻人声等神志失常、虚劳内伤的表现。在治疗上可分惊恐奔豚、忧思奔豚两类，并根据虚劳结气之不同程度，临床表现之不同症状，而辨证选用《小品方》奔豚汤、《备急千金要方》奔豚汤、《深师》七气汤、《金匮要略》温经汤等方。只要病机准确，方说切合，就能取效，“效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”[4]3。
参考文献
[1]梁·陶弘景.本草经集注.上海:群联出版社,1955:20
[2]晋·皇甫谧.针灸甲乙经.北京:学苑出版社,2007
[3]唐·孙思邈.孙思邈医学全书.北京:中国中医药出版社,2009
[4]灵枢经.北京:人民卫生出版社,2005
来源：中华中医药杂志 作者：徐凤凯 陈晓
上海中医药大学
|
