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李志道，主任医师，天津中医药大学教授，曾任中国针灸学会腧穴分会副会长、天津市针灸学会常务理事。其从事教学与临床工作50余年，精于理论，善于临床，据病选穴施术。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其治疗三叉神经痛经验总结如下，以飨同道。
1 三叉神经痛
三叉神经痛是指在面部三叉神经分布区域出现的剧痛，发作具有骤发、阵发及反复性的特点，为临床常见的难治性神经痛。其病因尚不明确，多数研究认为其病变位于三叉神经半月节及感觉神经根内，与血管、颧骨岩部畸形造成神经压迫、营养代谢障碍相关[1]。现代医学主要采用口服药物及球囊压迫、伽马刀、微血管解压等手术方法治疗，其远期疗效尚不明确。
中医无“三叉神经痛”的病名，根据其表现可将其归为“面风痛”“面颊痛”等范畴。李志道教授认为“不通则痛”“不荣则痛”是该病的发病机制，外感与内伤均可使面部经络气血闭阻或经脉失于濡养，从而发为疼痛。该病病位在头面部，风邪上袭头部，挟裹他邪阻滞经脉，风善行而数变，故致“面风痛”。《张氏医通》中说：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此是阳明经脉受风毒。”可见风为外感致面痛之首。《证治准绳》载：“面痛皆属火盛。”火性炎上劫阴，使面部经络气血壅滞灼伤，清窍失于濡养，故发“面颊痛”。内伤者多为情志不调，使肝失疏泄，或嗜食辛辣厚味，脾胃枢机不利，使经络气血闭阻，不通则痛；气郁日久则化火上灼头面，伤食日久则蕴而化热上冲头面，灼伤经络，不荣则痛。故火为内伤致面痛的主要因素，“不通则痛”为主要病机。《张氏医通》指出该病为“血凝滞而不行，故有此证”。李志道教授认为，针刺时必使针感“沿经得气”，实现“气至而有效”。
2 整体调理法
针刺治疗整体调理法是指腧穴与针刺手法在整体观念的指导下选穴施术治病，将病-穴-术相统一，从而对疾病发挥有效的调理作用。腧穴的特异性是腧穴治疗疾病的基础[2]。疾病作为一个复杂的病理过程，可同时表现出多个症状，这要求腧穴处方须由两个部分组成，一方面剖病因，析病位，从本论治选穴；另一方面解除各症，兼治标，对症选穴。将辨病与辨症相统一，从整体论治，标本兼顾，效如桴鼓。针刺手法实质为刺激量，与疾病的虚实相对应，通过调整腧穴刺激量而实现对疾病补虚泻实的作用。手法（刺激量）涉及针感、行针法、留针法及出针法等，囊括了针刺的整个过程，因此针刺手法须与疾病整体特点相统一，又根据各阶段相对特异性做出调整。在手法中，针感起着至关重要的作用，在此基础上，恰当的行针法、留针法与出针法才能构成一个有效的刺激。根据疾病特点辨证施以针刺手法才可使机体恢复正常状态。
2.1 辨病辨证选穴组方，标本兼治
(1）辨病选穴以治本三叉神经痛为典型的神经痛，选穴时尤其要重视神经解剖知识，明辨病位，根据病变神经支属，针刺相应腧穴。李志道教授认为，经络的实质相当于西医中的神经系统、循环系统及肌肉、皮肤等[3]，这是按解剖学选穴的基础。取穴：第1支痛：取鱼腰、攒竹；第2支痛：取四白、颧髎，可配太阳；第3支痛：取下关、夹承浆，可配太阳。通过针刺上述穴位可刺激相应的神经，并产生放射样针感，此为治本。
(2）辨证配穴以治标三叉神经痛以疼痛为主要症状，临床常伴随一系列精神相关症状，常见有抑郁、失眠，而这些症状又可加重三叉神经痛，解除这些症状可为治本创造有利的条件[4]。辨证配穴：抑郁取四神聪、神门、内关透间使、合谷、太冲；失眠取四神聪、神门、内关透间使、三阴交。方中四神聪安神镇静，配合神门调心气，复神明；取心包之内关、间使，采用透刺法使其双得气，宁心调神之功更显著，且手足厥阴经相接，又可起到疏肝解郁之功。上述诸穴合四关穴，疏肝理气、调神解郁之功倍增；诸穴合三阴交，可滋养调节三阴以制阳，使阳入于阴，养阴安神，实现养心安神之功。通过解除伴随症状而使患者达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的状态，标本兼治。
2.2 据病施术，整体调理
(1）“沿经得气”为取效关键三叉神经痛为三叉神经分布区域出现的剧痛，“沿经得气”是针刺某些穴位时，使针感沿一定路线传至身体相应部位。《金针赋》云：“运气走至疼痛之所，气至而痛立止。”治疗三叉神经痛时“沿经得气”，疗效显著。
临床必须掌握好针刺的方向、角度、深度，配合微调以达到预期针感，操作方法如下。鱼腰、攒竹：向下斜刺10～15mm，用雀啄法微调，使针感向眼周放射；四白：由下向上斜刺10～15 mm，用雀啄法微调，使针感向上口唇及上牙齿放射；颧髎、下关：直刺25～35 mm，用雀啄法微调，使上牙齿有酸麻感；夹承浆：由内向外斜刺10～15mm，用雀啄法微调，使下牙齿有酸麻感；太阳：斜刺进针后向下牙床方向针刺60～70 mm，用雀啄法微调，使针感向上牙齿放射。“沿经得气”为取效关键，且各穴非上述针感疗效不著。
(2）分期治疗，行针手法各异三叉神经痛有其独特的发作特点，是正邪在不同阶段斗争结果的表现。李志道教授根据其特点将其分为剧痛期和隐痛期。剧痛期是指疼痛发作频繁，间歇期短，疼痛易诱发；隐痛期是指疼痛发作不频繁，间歇期较长，或可有诱发痛。三叉神经痛的正确分期是有效施术的前提。不同发病期采用的行针手法不同。剧痛期采用强针感法，每隔10min以啄法行针2～3次，通经调气，使面部诸穴“沿经得气”感显著，针感强烈。强通以泻其邪实，实现移痛止痛的目的。隐痛期采用弱针感法，每隔10min用雀啄法行针1～2次，使各穴“沿经得气”，有微弱针感传至相应位置。弱针感以微通实现“使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”的目的。
(3）合理运用留针法与出针法三叉神经痛病程长，且易复发，属顽疾，《针灸大成》云：“病滞则久留针。”故治疗该病时宜采用久留针法，临床常留针50min，并配合间歇行针，以催气、调气，实现“守气勿失”。出针法对疗效也有较大的影响，因此李志道教授提出了阳性出针法，是指出针时施以提插、捻转等行针手法，使患者针感如初，出针后有针感遗留[5]。针对三叉神经痛患者，出针时面部诸穴仍施以雀啄法，使各穴“沿经得气”，放射至预期部位，既可给邪以出路，又能巩固临床疗效。
3 验案举隅
患者，男，55岁，2019年3月3日初诊。患者2年前无明显诱因出现右侧面部阵发性剧痛，主要为右侧颧部及鼻翼部，1个月前突然加重，由颧部波及眼眶周围，每日发作10余次，每次持续1～3min，说话、咀嚼、洗漱等日常动作均可诱发。经人介绍，求诊于李志道教授处。症见：精神萎靡，面部潮红，时有眼角至颧部痛性抽搐，伴见流泪，夜寐差。诊断：三叉神经痛（第1、2支）。针刺处方：主穴为患侧鱼腰、攒竹、四白、太阳、颧髎、下关，配穴为四神聪、双侧内关透间使、神门、三阴交。按上述操作方法针刺，留针50 min后用阳性出针法出针，隔日治疗1次，10次为1个疗程。治疗3次后，患者单次面部痛性抽搐时间明显缩短；治疗10次后，患者由颧部引发眼部联动性抽搐消失，无流泪症状，寐转佳，遂去鱼腰、攒竹及配穴；治疗2个疗程后，患者诸症消失，随访1年未复发。
按语：本案患者为中老年男性，诊断为三叉神经痛，近1个月病位由第1支扩散至第2支，疼痛难忍，严重影响睡眠，辨为剧痛期，取上述腧穴既止痛治本，又安神助眠治标，在三叉神经分布区的腧穴行强针感手法，以通调气血，泻其邪实。治疗1个疗程后，患者病情趋于稳定，辨为隐痛期，调整腧穴处方（去鱼腰、攒竹及配穴），改强针感法为弱针感法，继续巩固治疗1个疗程，诸症皆除，后随访1年未复发。可见，治疗时腧穴与手法随着病情灵活变化调整，则收效良好。
4 小结
李志道教授应用“整体调理法”治疗三叉神经痛时，选穴时辨病与辨证相结合以标本兼治，整体调理；“沿经得气”是针刺取效的关键，要求术者牢固掌握解剖学知识或积累经验，掌握微调之法，明辨分期行针，临床中发现在疼痛发作期施以强针感法，可缩短单次痛性抽搐时间；合理应用留针法与出针法，可提高针刺质量，缩短疗程。
郭媛 李志道 王立存 朱聪颖
天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院
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