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●2010年全球有3560万痴呆患者，预计2050年将超过1.15亿。其中最常见的痴呆类型是阿尔茨海默病，即老年性痴呆，约占痴呆病例的60%~70%。中国现已成为老年性痴呆第一大国。保守估计，我国现有600万~800万老年性痴呆患者，占世界发病人数的1/4，将分别于2020年和2040年达到1020万和2250万。实际数字或许更惊人。 ●作为一种多因异质型疾病，单一药物、单一靶点治疗老年性痴呆很难获得理想效果，多环节、多靶点的协同治疗可能是未来药物治疗和研发的趋势。从这一角度来说，中药因含有多种有效成分，可同时针对多个靶点发挥作用，符合该病多因素、多种病理机制的发病特点，有望成为新的药物来源。同时，整体观治疗原则使中医在治疗老年性痴呆方面具有一定的优势。 ●政府急需将痴呆作为一个优先考虑的重大问题纳入公共卫生和社会保健议程，在医疗卫生或国家层面上为应对痴呆制定相关的战略、政策和计划。如大力加强痴呆相关知识的宣传和普及；做到早期诊断；提倡有效、持续的诊后卫生和社会保障服务；提倡健康的生活方式；引导公众知晓痴呆的潜在风险，预防胜于治疗；高度关注痴呆研究，增加各种来源的研究基金等。 中国已成为老年性痴呆第一大国 联合国2011年发布《世界人口展望报告》称，如果生育率保持在预期水平，世界人口将在2050年前超过90亿，到本世纪末突破100亿大关；并预测2050年世界60岁以上的老年人口将达到20亿，每5人中将会有一个老人。 2011年，我国60岁以上的人口已达到总人口的13.26%，预计2040年将超过4.3亿，占总人口的30%，即每3人里面就会有一个老人，平均每年增加1000万老人。中国2011年人均GDP为5450美元，世界排名第四，老年人口抚养比却高达19.67%，位居第二。中国是目前世界上唯一老年人过亿的国家，是世界上人口老化最快的国家之一。与发达国家相比，中国面临保持经济增长与人口老龄化加速的双重挑战，形势更为严峻，困难更大。 伴随全球快速老龄化，受痴呆影响的人群爆炸式增长。2012年世界卫生组织（WHO）发布报告，2010年全球有3560万痴呆患者，约占世界人口的0.5%。痴呆人数每20年增长一倍，预计2050年将超过1.15亿。 目前，58%的痴呆患者来自中低收入国家，2050年将高达71%。更为严峻的是，2013年7月《柳叶刀》发表的一项研究称，未来中国的痴呆患病率可能被低估了至少19%，全球痴呆的患病率也因此需重新计算。 痴呆的社会和经济成本巨大，目前痴呆全球成本约为6040亿美元/年，上升速度超过患病率，其中89%来自高收入国家，仅11%来自中低收入国家，包括中国。WHO保守估测，2030年痴呆全球成本将增加85%。 痴呆对患者、其家庭、社区以及国家卫生系统都造成了破坏性的影响，已不仅仅是一个公众健康危机，同时也是社会和财政方面的梦魇。2012年，WHO紧急呼吁各国将痴呆视为至关重要的重点公众健康问题。 最常见的痴呆类型是阿尔茨海默病，约占痴呆病例的60%~70%，在中国被称为“老年性痴呆”。它是一种多因素造成的致死性的神经退行性疾病，病因尚不明确。 该病有两大病理特征：一是在大脑皮质和海马神经元外形成大量淀粉样蛋白沉积（老年斑）；二是在大脑皮质和海马神经元内形成神经纤维缠结，胶质细胞的炎症反应和神经元死亡也随之相继发生。 中国现已成为老年性痴呆第一大国。保守估计，我国现有600万~800万老年性痴呆患者，约占亚太地区的40%，占世界发病人数的1/4，将分别于2020年和2040年达到1020万和2250万。实际数字或许更惊人。 2013年最新研究指出，中国目前有超过90%的痴呆病例未被发现，农村地区尤为严重。与严峻现实相对应的是，我国民众对老年性痴呆的了解严重缺乏。绝大多数中国人习惯性认为，人老了记性变差是正常的，忽略了患痴呆的可能。在对405个有痴呆老人的家庭调查中，近50%的家庭不知道老人得的是痴呆，仅2%家庭的痴呆老人得到了正确的治疗。 老年性痴呆严重影响生活质量。患者缺乏控制自己的能力、识别能力和语言能力，在神志清楚的情况下，出现智能减退、行为及性格改变，随着时间延长逐渐加重。比如，变得健忘，尤其是刚发生的事，而对几十年前的事还能记忆犹新，但随着病情发展，对往事也会遗忘；逐渐变得没有时间概念，包括日期、月份、年份、季节等时间；不认家门，不认识配偶、子女甚至自己，在家里找不着厕所，买菜不会计算价钱；日常生活能力下降，如不能穿衣、大小便不能自理；表现特殊的怪异行为，如反复问同一个问题、重复做同一个动作、藏东西、喃喃自语、言之无物、喊叫、徘徊、幻听幻觉；性格改变，如多疑、暴躁易怒、抑郁等等。患者大脑可见明显体积萎缩、沟回增宽、脑室扩大和重量减轻，神经组织结构和功能发生严重破坏。 现尚不清楚老年性痴呆的确切病因，但研究发现应与多种因素有关，如年龄老化、遗传因素、脑外伤、病毒感染、铝污染、吸烟等。该病早期多伴有抑郁，晚期多并发感染。确诊后，患者可存活数年至数十年，但将逐渐从一个有鲜活个性的生命，发展成为连至亲都无法辨认的僵化无助的病人，后果极为严重。 老年性痴呆还是一个进展性的需要照护的慢性疾病，在长期康复中会消耗大量财力、物力和人力。 一项卫生经济学研究结果显示，我国老年性痴呆患者的直接医疗花费每月约为700元，如果患者合并精神症状或有攻击行为，照护成本等花费每月还要增加30%~40%。在另一项研究中，参与调查的老年性痴呆患者家庭月平均收入为3210元，每月相关花费则占家庭月收入的40%以上。 此外，在我国，居家照护仍是最主要的方式，照护者多为患者家属，他们付出的情感及时间成本并没有折算在老年性痴呆对社会和家庭造成的社会和经济负担之中，因而实际数字更为巨大。随着计划生育国策的实施，中国家庭将出现人类历史上仅有的“4-2-1”结构，即四个老人（祖父母、外祖父母）加两个中年人（父母）和一个青年（独生子女），这种家庭根本无法应对长期照护患者的需求。 痴呆不仅仅影响患者本人的身心健康，还影响与患者有关的每个人，特别是照护者。据统计，全球有近一半的痴呆照护者患有功能性紊乱及其他相关疾病，我国痴呆照护者约有70%出现烦躁、沮丧、疲劳等痛苦感。 中医治疗老年性痴呆或有优势 现有的老年性痴呆治疗方法包括药物、免疫、基因和神经心理治疗等，药物治疗仍是主体。药物治疗的原则是以最大化延缓痴呆的进程、改善患者和照护者的生活质量为目标。近年来，评价痴呆药物的疗效，除改善认知功能外，更重视对患者全面生活质量的影响。 目前尚无对因治疗或逆转病程的药物，某些药物仅能相对减慢患者病情的进展，部分改善其临床表现；其他措施如改善脑血流量、促进脑细胞功能恢复等，可以帮助改善症状，提高患者的生活质量，减轻照护者的身体及心理负担。 临床药物现有胆碱能类药物（胆碱酯酶抑制剂）、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗氧化药物、中药及抗精神病药物，如多奈哌齐、卡巴拉汀、盐酸美金刚、维生素E、银杏叶提取物（EGb761）等。其中胆碱能类药物是当今治疗轻、中度老年性痴呆的一线药物，兴奋性氨基酸受体拮抗剂盐酸美金刚是美国FDA批准的第一个用于治疗中、重度老年性痴呆的药物，此二类药物改善认知功能的效果最为肯定。 然而，化学药自身无法克服的缺陷降低了临床应用的满意度，如：作用靶点单一；副作用较多，如恶心、头晕、头痛、便秘、迷乱；老年人多患有多种疾病，用药种类较多，导致合并用药风险增加；无法确认具体哪种药物对某一个体患者最有效；无法确定一种药物无效时，其他同类药物是否有效；无法确定何时需加用他药等等。2013年，最新的2个老年性痴呆疫苗药物临床试验失败，预示该病的治疗任重道远。 作为一种多因异质型疾病，单一药物、单一靶点治疗老年性痴呆很难获得理想效果，多环节、多靶点的协同治疗可能是未来药物治疗和研发的趋势。从这一角度来说，中药因含有多种有效成分，可同时针对多个靶点发挥作用，符合该病多因素、多种病理机制的发病特点，有望成为新的药物来源，如从千层塔中提取分离得到的石杉碱甲，作为乙酰胆碱酯酶抑制剂已在临床应用；又如从知母中提取的知母皂苷、从三七中获得的三七皂苷、从姜黄中提取的姜黄素等，正处于研究阶段。 同时，整体观治疗原则使中医在治疗老年性痴呆方面具有一定的优势。 老年性痴呆属中医学“善忘”、“白痴”、“呆证”、“痴呆”、“癫证”等的范畴。痴呆病名首见于汉代《华佗神医秘传》，但在此之前文献对其早有记载，如《黄帝内经》称之为“善忘”，《左传》称之为“白痴”，《针灸甲乙经》中有“呆痴”的概念，《针灸大成》则分别以“呆痴”和“痴呆”命名。明代大医张景岳在其巨著《景岳全书》中更专立“癫狂痴呆”一证进行论述。概言之，中医认为脑为元神之府，脑为髓海，与心、肝、肾功能密切相关，故将老年性痴呆的病因病机概括为肾精亏虚、心脾不足、肝阳上亢、痰浊壅盛四大证，并据此选方择药辨证施治。 临床配伍常用的中药很广泛，包括补益药人参、西洋参、党参、鹿茸、刺五加、绞股蓝、灵芝、红景天、茯苓、黄芪、黄精、冬虫夏草、酸枣仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、麦冬、白芍、知母、何首乌、熟地、核桃仁、桑椹子等；活血化瘀药丹参、赤芍、葛根、川芎、银杏叶等；化痰开窍药石菖蒲、远志、天麻、钩藤等；其他还有月见草、泽兰、泽泻、白术等。 常用复方如六味地黄丸、补中益气汤、归脾汤、天王补心丹补肾健脾养心；月见草油胶囊、复方丹参片、泽泻白术散、活血通脉片、愈风宁心片防治脑动脉硬化，改善脑血流，维持大脑正常代谢；地黄饮子合七宝美髯丹、左归饮合桃红四物汤化裁补益肝肾亏虚；珍珠母丸化裁治疗心肾不交；金匮肾气丸合当归芍药汤、地黄饮子合二至丸补脾益肾；逍遥散合涤痰汤加减治疗痰浊阻窍；复元活血汤、黄连解毒汤、黄连温胆汤、三甲散和通窍活血汤等也多见于处方。 然而，尽管有一些临床循证医学证据，上述方药对老年性痴呆的疗效仍需严格的临床设计和数据支持。 此外，临床研究报告提示，针灸对老年性痴呆有一定疗效。音乐疗法、食疗也被认为可能起到辅助治疗的作用。 急需制定相关战略、政策和计划 痴呆，特别是老年性痴呆，已经成为一枚全球性的“定时炸弹”，是21世纪最大的社会挑战之一，亟待从全球、国家、地区、家庭以及个人层面进行解决。然而，WHO194个成员国中，目前只有8个国家制定了全国性的痴呆应对计划，亚太地区仅澳大利亚、日本和韩国制定了直接针对痴呆负担的公共卫生政策。我国政府急需将痴呆作为一个优先考虑的重大问题纳入公共卫生和社会保健议程，在医疗卫生或国家层面上为应对痴呆制定相关的战略、政策和计划。 第一，全社会需大力加强痴呆相关知识的宣传和普及，提升公众对痴呆的认识和了解，善待痴呆。 这是应对老年性痴呆的基本策略。针对老年性痴呆患者及其非雇佣照护者的全球耻感调查报告显示，对于患者来说，痴呆带给他们的最大伤害是耻感和社会排斥，不仅仅针对患者本人，还包括他们的照护者和家庭。患者、照护者以及患者家庭，将可能因此更加疏远他人，以避免耻感和排斥，进一步造成与他人和社会的隔离。由于缺乏认知和了解，加之文化因素，我国公众对痴呆存在的各种偏见更为严重，极大阻碍了患者得到及时的诊断和照护，并对家庭、社会、医疗保险体系造成沉重的负担。全民性教育将有助于减少公众对痴呆的恐惧和偏见，有助于患者早期诊断和长期康复。此外，通过立法和监管手段明确痴呆患者及照护者的权利，也将有助于减少偏见。 第二，早期诊断是应对老年性痴呆的关键环节，从生理、心理、社会和经济角度来说都是如此。 老年性痴呆患者出现临床症状后仍可生存多年，及时就诊和早期干预可延缓病情发展、提高生存质量；给予适当支持，很多患者完全可以继续参与并贡献于社会。早期诊断，有助于应对老年性痴呆可能带来的各种家庭和心理问题，帮助患者计划未来的生活及其照护工作，帮助患者及家庭避免某些痛苦和危机。 由于老年性痴呆患者的早期行为举止基本上与常人无异，社会技能也较完好，不易被发现，确诊时往往已是疾病后期，因此需要与患者有密切关系的家人、朋友等及时发现、尽早就诊，通过系统评估患者各方面的能力，明确这些异常表现是否由于大脑病变所引起，以便制定计划帮助患者尽可能保持独立和自理能力，减轻对他人的过分依赖。 实现早期诊断，除提高公众认知外，还需加强针对高危人群的健康咨询，尤其需要加强针对医师的教育和专业培训，提高医师对老年性痴呆危险因素的认知，从而能够在发现相应症状后及时进行早期干预，延缓疾病进程。 第三，积极提倡有效、持续的诊后卫生和社会保障服务，建立多层次、不同等级的照料体系，提高痴呆患者及其照护者的生活质量。 在我国，基层医疗卫生机构和社区服务机构应发挥重要作用。在患者的社会支持方面，可以借鉴国外已有经验，包括政策的灵活性、支持渠道多元化等多个方面。如，将老年性痴呆纳入医疗保险和养老体系，通过养老金和保险计划等形式的普遍性社会支持保护这一弱势群体；将亲属间的护理照料列为医疗保险负担的一部分，给予资金支持；为居家照护者提供假期，期间由国家免费提供专人代为照顾患者；建立小规模的患者联谊会、小型的托管机构等组织，在普及老年性痴呆防治知识、提供照护技巧和服务方面提供有益的经验和资源。 第四，提倡健康的生活方式，鼓励老年人多活动、多用脑，坚持力所能及的体力和脑力劳动，适当参加社会活动。 日常生活中注意均衡营养，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多食用植物性食物，增加维生素E和B的摄入，避免摄入含铁、铜的复合维生素，避免使用含铝的炊具、抗酸药、发酵粉或其他产品等，并注意饮食与体育锻炼相结合。 第五，引导公众知晓痴呆的潜在风险，预防胜于治疗。 目前关于痴呆可控危险因素的研究尚在起步阶段，但有证据表明，糖尿病、中年高血压、中年肥胖、吸烟和缺乏体力活动等诱发血管疾病的因素是痴呆的风险因素。一项很有说服力的研究指出，更好的心脑血管健康状况、更多的教育和更高水平的体力活动能降低痴呆的潜在风险。 第六，高度关注痴呆研究，增加各种来源的研究基金，鼓励学科间交流和国家间信息共享。 由于对痴呆的严峻形势缺乏了解，目前各国对痴呆的研究投入均严重不足。以英国为例，痴呆的社会成本几乎与癌症、心脏病和中风的成本总和相当，但针对痴呆的研究投入仅为癌症的三分之一、心脏病的二分之一。 中国已经拥有比世界上任何一个国家都多的痴呆患者。痴呆、特别是老年性痴呆的防治，已成为中国一个紧迫的、长期的、全民的战役。 让我们立即行动！ |
