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郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为临床表现的一类病证[1]。郁证是中医病名，其临床表现与西医中的抑郁症、焦虑症、神经衰弱、围绝经期综合征等病证相似。随着生活节奏加快，社会压力增大，郁证的发病率明显提高。成都中医药大学附属医院张晓云教授是第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省卫生系统学术和技术带头人，从事临床、教学和科研工作40余年，对内科疾病的诊治具有独到的见解和丰富的经验。针对郁证的临床辨治，张晓云教授尤其重视肝脾两脏的协同作用，认识到肝脾不和在郁证病机中的关键地位，运用疏肝解郁、健脾益气、养心安神等法治疗郁证，取得较好疗效。现将张晓云教授从肝脾不和论治郁证的经验总结如下。
1 肝失疏泄是郁证的基本要素
《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”“血气不和，百病乃变化而生。”肝为魂之处，主疏泄和藏血。疏泄一词，首见于《素问·五常政大论》“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”描述了木运“太过”之年的气候变化特点。元·朱丹溪在《格致余论》中阐述：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”明确提出肝主疏泄的观点。肝主疏泄主要有以下3个内涵。(1)调气机：肝在五行属木，性主升动，协调气的升降出入运动，确保全身气机条达通畅。(2)调开阖：肝调节五脏精气的贮藏和开泄，干预女子排卵、行经和男子精液生成及排出过程。(3)调情志：肝通过调节气机，维持人的正常情绪变化和精神状态。张晓云教授指出，肝调畅气机功能是肝主疏泄最重要的内涵，是司开阖和调情志的前提。若气机郁滞，肝失疏泄，早期即可出现胸胁满闷胀痛、情绪不宁、心情抑郁等郁证的临床表现，故认为肝失疏泄是郁证的基本要素。
2 肝脾不和是郁证的关键环节
《素问·玉机真脏论》言：“肝受气于心，传之于脾。”《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”揭示了肝病传变规律及治疗原则。张晓云教授重视肝脾的相互作用，将两者的关系归纳为肝制脾、脾制肝和肝脾协作。(1)肝制脾：脾运化水谷精微，主升清，如《素问·奇病论》言：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肝的疏泄功能，既可助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降。正如《血证论·脏腑病机论》所言：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”脾之升清，胃之降浊，皆依赖肝调畅气机的正常功能实现，即“土得木则达”之意，故将两者关系形容为肝制脾。(2)脾制肝：脾主生血，为气血生化之源，血生于脾而藏于肝。肝以血为体，以气为用，动静有度，即“木赖土荣”之意。若脾失健运，气血生化乏源，肝血不足则肝气有余，疏泄太过，而为肝风、肝火之灾。如《质疑录》所言：“肝血不足，则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证。”故称为脾制肝。(3)肝脾协作：张晓云教授指出，肝脾两脏的协作关系集中体现为气血的协同作用。气为血之帅，血为气之母，肝为脾升清降浊，脾生血以供肝藏之。若肝疏泄有度，气机调畅，脾气健运，气血生化源源不绝，则心主血脉、肺朝百脉、通调水道、脾统血液等功能均可顺利运转，从而保证全身脏腑器官功能的正常运行。由此可知，肝脾在功能上表现为对立制约与互根互用的辩证关系，脾失健运、脾不生血的病理机制与肝失疏泄均在郁证发生发展中发挥着关键作用。张晓云教授认为，肝脾两脏协作平衡关系在各种病因作用下被打破，是郁证发生发展的根本原因。
3 郁证的病机特点
《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”明·张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”明确提出“因病而郁”和“因郁而病”的区别，驳斥前人将郁证一味按情志之郁论治的弊端。张晓云教授宗景岳的学术思想，临床上仔细辨别病因，将郁证分为情志之郁和脏腑之郁。情志之郁指由情志不节导致的气机郁滞之证，可见悲伤、恐惧、忧思、嗔怒频繁或太过而出现胸腹满闷疼痛、倦怠、食少、便秘或腹泻、失眠、心悸等临床表现。情志之郁以肝失疏泄、脾失健运为主要病机，初期病情较轻，日久可致血虚、瘀血、肝肾亏虚，病情迁延难愈。脏腑之郁指六淫外邪、饮食劳倦等病因致肝脾本病或他脏之病累及肝脾，在肝脾不和（肝失疏泄、脾失健运）基础上，兼夹湿、痰、火、毒、虚、瘀等病理因素。临床表现错综复杂，可涉及脏腑、气血、津液等多个环节，但患者主症往往包含两个方面：一是脾胃运化失司的临床症状，如纳呆、痞满、便秘或腹泻、倦怠；二是情志改变，如抑郁消沉、紧张恐惧、急躁易怒等。脏腑之郁病机复杂，病情较重，治疗难度较大。情志之郁和脏腑之郁虽起因各异，病程不一，但两者本质相同，情志之郁经久不愈，可发展为脏腑之郁；脏腑之郁虽临床表现变化多端，但实质是多种内科疾病的病理改变在肝脾系统的集中体现。若针对病机的关键环节，以恢复肝之条达、脾之健运为重点目标实施干预，有望在错综复杂的疾病病理中抓住主要矛盾，为缓解病势提供契机。
4 张晓云辨治郁证的临证经验
张晓云教授指出，郁证以肝脾不和、气血紊乱为主要矛盾，临床表现多变，既往“脏躁”“梅核气”“奔豚气”“惊悸”“怔忡”“不寐”“癫狂”“百合病”等皆可按郁证论治。情志之郁和脏腑之郁无本质区别，仅提示同一疾病的不同发展阶段和病机侧重的不同。(1)情志之郁：病机以肝郁不达、脾失健运为主，治宜调肝健脾，方用半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减，药用法半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、醋柴胡、白芍、川芎、枳实、陈皮、香附、甘草片。气郁明显者，可加郁金、青皮；胸胁满闷疼痛明显者，可加川楝子、延胡索；腹胀嗳气明显者，可加麸炒白术、木香、生麦芽、谷芽；脾虚夹湿者，可加砂仁、薏苡仁、芡实；多思少眠明显者，可加合欢花、百合。(2)脏腑之郁按临床表现分为3个证型。A．心脾两虚证：症见面白无华，多梦易惊，头昏健忘，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉弦细或细数；治宜健脾养心、补益气血，方用归脾汤加减，药用生晒参、炙黄芪、麸炒白术、当归、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、醋柴胡、枳实、香附、炙甘草。多梦易惊者，加桂枝、生龙骨、生牡蛎；健忘者，加柏子仁、益智仁；心悸怔忡者，增加生晒参用量。B．阴虚火旺证：症见潮热自汗，失眠多梦，口苦咽干，眩晕耳鸣，舌红苔少，脉细数；治宜滋阴疏肝，以知柏地黄丸合一贯煎加减，药用知母、黄柏、生地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、北沙参、枸杞子、川楝子。潮热明显者，可加青蒿、乌梅；眩晕耳鸣者，可加天麻、牛膝。C．气虚血瘀证：症见短气乏力，面色晦暗，肌肤甲错，胸胁刺痛，舌质暗、有瘀点瘀斑，脉沉细；治宜益气活血，方用参芪四物汤加味，药用生晒参、炙黄芪、熟地黄、当归、赤芍、川芎、醋柴胡、枳实、杜仲、山药、山萸肉、炙甘草。瘀血之象明显者，可加桃仁、红花；胸胁刺痛明显者，可加延胡索、川楝子。张晓云教授指出，脏腑之郁以肝脾不和、气血逆乱为主要矛盾，治疗上侧重健脾补气养血，兼以疏肝调畅气机，针对兼夹病机灵活配合养阴清热、活血化瘀、宁心安神等治法。
5 小结
随着生活节奏加快及社会竞争日益激烈，郁证的发病率呈逐年上升趋势。但由于郁证的病因病机较为复杂，临床治疗效果不尽如人意。张晓云教授在多年临床实践中体会到肝脾在疾病发生发展中的重要地位和调肝理脾治法对疾病恢复的重要作用，形成了从肝脾不和论治郁证的学术思想，用于指导临床诊治郁证，常获得较好的疗效[2]。
参考文献
[1] 周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社,2007．
[2]王涣群,张晓云,郭留学．张晓云从郁论治外感高热过用寒凉的经验总结[J]．中国中西医结合急救杂志,2014,21(5):389-390
来源：中国民间疗法 作者：谢荃 李艳青 张玉 金伟 张宏 张晓云
成都中医药大学附属医院 成都中医药大学
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