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2 型糖尿病是以胰岛素抵抗和胰岛 β 细胞功能 受损为特征的一种代谢疾病。流行病学调查结果显 示，我国 20 岁以上的人群中 2 型糖尿病患病人数 居全球之首 ［1 ］ ，中国成年人代表性样本中糖尿病 前期患病率为 50. 1% ［2 ］ 。2 型糖尿病是由糖尿病前 期发展而来，早期干预糖调节受损并促进其逆转可 能是糖尿病慢性并发症一级预防的关键，而提高胰 岛素敏感性和保护 β 细胞功能是 2 型糖尿病预防 策略的重点。在诸多 2 型糖尿病可控的危险因素 中，肥胖、缺乏运动和不合理饮食是发生糖尿病的 重要因素。本文拟从 “限食”的角度探讨 2 型糖 尿病的防治，从中医的角度分析限食疗法对 “脾 主散精”功能的改善。 1 限食疗法的定义 限食疗法 ( supplemented fasting) 是指通过热 量限制或饮食限制，减少每日能量摄取，以达到预 防或治疗某种疾病、益于健康的目的。一般将热量 摄入减至每日所需能量的 60% ～ 85%，但不致导 致营养不良 ［3 ］ 。欧美地区限食疗法 ( 或称禁食疗 法) 与疾病之间关系的研究已开展多年，目前认 为，该疗法可以治疗脂肪肝、高血压病、脂质紊 乱、肥胖、2 型糖尿病等代谢相关疾病 ［4 ］ 。在中国 传统文化及医学中，限食疗法的应用则更为久远， 如道教医学的辟谷养生术，又称 “断谷” “绝粒” 等，即是以限食五谷杂粮为主的养生修炼方法。著 名的道士及中医学家陶弘景认为 ，“所食愈少，心 愈开，年愈益。所食愈多，心愈塞，年愈损焉” ， 即是对限食益处的生动描述 。《黄帝内经》中也有 “饮食有节”的养生理论，如 《素问》曰 : “毒药 攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为 充，气味合而服之，以补益精气” ; “饮食自倍， 肠胃乃伤 ” ; “节饮食，适劳逸，……不治已病治 未病” ，提示了不同的饮食食物对人体精神和形体 的保健作用，并强调了饮食有节、五味调和、固护 脾胃的重要性，而若饮食失节、厚味过度，则脾胃 受损，疾病乃生。需要指出的是，辟谷并不等于绝 食，而是在科学指导下的限制饮食，从而起到保健 疗疾的作用。 2 胰岛功能是脾主散精的微观机制 中医学认为，脾胃主运化水谷 。《素问·经脉 别论》曰 ，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾 气散精，……水精四布，五经并行” ，此为中医学 代谢观。水谷在胃中腐熟后的精气需要脾气的传输 才能敷布全身，化为人身的精微物质，内养五脏六 腑、外濡四肢百骸，此功能被称为 “散精” ，是人 体获得有效能源和维持正常代谢的关键环节 ［5 ］ 。 机体进食后生成的葡萄糖等物质，需要在胰岛 β 细胞分泌的胰岛素的作用下，才能顺利地进入肝细胞、肌细胞等靶细胞进行广泛的合成代谢，促进 如肝糖原、肌糖原、脂肪和蛋白质等物质的合成。 将饮食营养物质转化合成为人体所需的营养物质， 恰好是中医学所认为的水谷精微转化为人体精微的 具体体现，因此可以说，胰岛功能是 “脾主散精” 的微观机制。 3 脾失散精是 2 型糖尿病的主要病机 处于糖尿病前期人群和大部分胰岛功能未失代 偿的 2 型糖尿病患者并无明显 “三多一少”症状， 因此，相对于 “消渴” ，处于此阶段的患者可归为 “脾瘅”范畴 。 “脾瘅”出自 《素问·奇病论》 ， 曰 “此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也， 肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消 渴” 。脾瘅的发病，因多食肥甘厚味，阻碍中焦运 化，不能将饮食水谷化生精微，或不能将所化精微 物质输布到全身脏腑，导致湿热内生、蕴结于脾的 病证。其主症为口甘黏腻，口吐浊唾涎沫，或小便 甜而浊，肥胖，舌苔厚腻等 ［6 ］ 。 现代医学认为，2 型糖尿病的病理特征为胰岛 素抵抗和胰岛 β 细胞功能受损，即由于胰岛素生 物活性或效应绝对或相对不足引起，循环中的葡萄 糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用度减少而发生高血 糖，这与中医学所指脾气虚弱，失于运化，不能将 水谷精微输布到全身的理论相符合。2 型糖尿病患 者高血糖不能转化为人体所用的糖原等物质，反而 通过多元醇途径与糖基化终产物等方式引起各种并 发症，给机体带来损伤。这也与中医理论中脾运失 常后，饮食水谷不能化生精微，或不能将所化精微 物质输布到全身脏腑，反聚为浊毒，浊毒留滞于经 脉脏腑之间，使经络气血运行不畅，或成热、成 痰、成瘀，从而损伤机体的病机相符合。因此可以 说 ，“脾失散精”是 2 型糖尿病的主要病机。 4 限食疗法改善 “脾主散精”功能的实验研究 实验研究显示，限食疗法可以改善高脂饮食诱 导的肥胖小鼠生理体征，即降低小鼠体重、血糖和 血脂，改善小鼠肥胖，有效改善胰岛素分泌，保护 β 细胞功能，缓解高脂饮食的促凋亡作用，而该作 用可能与限食诱导的胰岛细胞自噬水平上调相 关 ［7 ］ 。同时限食疗法通过抑制胰腺 β 细胞凋亡和 抗氧化应激来保持糖尿病 db/db 小鼠胰腺 β 细胞 功能和 β 细胞数量 ［8 ］ 。另有研究发现，50% 热量 限制和间断禁食可通过调节脂肪细胞分化的作用， 改善胰岛素抵抗肥胖大鼠的糖脂代谢，其机制可能 与通过抑制被激活的 PPAＲγ，抑制内脏脂肪组织 的过度增殖和分化有关 ［9 ］ 。此外，模拟饥饿饮食 和正常饮食的交替喂养能刺激胰岛细胞的重编程， 而在模拟饥饿饮食的喂养下，小鼠的胰岛中更多细 胞进入活跃状态，并在恢复正常饮食之后分化产生 更多能够分泌胰岛素的胰岛 β 细胞。在体外培养 的人类胰腺细胞中也观察到了类似的现象，说明此 种饮食模式也可能增强人类糖尿病患者自身合成胰 岛素的能力 ［10 ］ 。 在人体实验中也发现，限食疗法在减低 2 型糖 尿病患者的体质量、腰围、血压及改善糖脂代谢、 胰岛素敏感性等多方面发挥了显著效用，展示了限 食疗法的应用前景 ［11 －14 ］ 。 5 限食疗法防治 2 型糖尿病的注意事项 虽然近年来国内外有关限食疗法应用于 2 型糖 尿病的研究越来越多，但在应用限食疗法时需要严 格注意其不良反应。 常见的限食疗法包括极低热量饮食 ( VLCD) 、 间歇性限食 ( IEＲ) 、持续性限食 ( CEＲ) 。极低热 量饮食 ( VLCD) 定义为每天摄入能量 ＜ 800kcal ( 3344KJ) 的饮食，至少有 50g 高品质蛋白质、必 需脂肪酸、日常需求量的维生素和矿物质，以及添 加约 2 杯非淀粉类蔬菜以预防便秘。间歇性限食是 使用较短的时间 ( 通常为 2 天) 严格进行能量限 制 ( 1670 ～2500KJ/d) ，其次是长时间的习惯性饮 食。持续性限食即中度持续限食 ( 5000 ～6500KJ/ d) 。研究发现，间歇性限食与持续性限食相比， 更能达到体重减轻的作用，可用于 2 型糖尿病的管 理 ［15 ］ 。而临床对 2 型糖尿病患者短期限食的安全 性分析显示，患者限食期间生命体征平稳，实验室 检查结果显示无低钾、低钠血症发生，无重度低血 糖发生，无酮症酸中毒、痛风、肝功能受损、肾功 能异常等严重不良反应发生 ［16 ］ 。 需要注意的是，在限食期间仍有低血糖的发生 风险，应当在医护人员的指导护理下进行，需要对 口服降糖药和胰岛素进行管理，并持续监测以防止 不必要的低血糖或高血糖事件发生。同时注意避免 剧烈运动，在限食治疗后体重减轻时进行降糖药物 的调整，因此，限食疗法在院内进行具有更高的安 全性 ［15， 17 ］ 。 6 小结 综上所述，限食疗法通过减少能量摄入，减轻 胃肠负担，恢复 “脾主散精”功能，使饮食水谷所化生精微被人体充分的吸收并运用，以防浊毒内 生，防治 2 型糖尿病的发生和进展。在中医药研究 方面，限食疗法配合服用温化痰饮、健脾泻浊中 药，患者血压、血糖均可得到明显控制，并伴随体 重减轻、精力的恢复以及人体对药物的反应性增 强，而以上都是 “脾主散精”功能恢复的表现 ［18 ］ 。 但这一结论仍缺乏大样本临床研究的验证，其发生 机制亦未明确，仍需进一步研究。另有研究证实， 2 型糖尿病患者的 β 细胞衰竭和胰岛素抵抗可以通 过限制能量摄入来逆转，这为被认为是不可避免 的、进行性的、不可逆的 2 型糖尿病的防治提供了 治疗方向。但此研究参与的 2 型糖尿病患者病程持 续时间相对较短 ( 最长 4 年) ，所以更长病程患者 的可逆性程度还未得到进一步证实，血糖调节的长 期效果亦有待观察 ［19 ］ 。我们认为，限食疗法在病 程较长、并发症较多以及有其禁忌症者中的使用有 局限性。限食疗法目前仍处于试验研究阶段，其主 要不良反应为低血糖，应当在医护人员的指导护理 下进行，故院内进行具有更高的安全性。至于禁食 的有效性、适用人群、其他不良反应，以及结束限 食后患者能否需要继续执行饮食计划，以实现更明 显和长期的效果，仍需要在较大的验证性试验中得 到证明。 来源：中医杂志 作者：晁俊 方传明 张翕宇 刘晓瑞 刘桠 谢春光 |
