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糖尿病性视网膜病变 ( diabetic retinopathy， DＲ) 是由糖尿病引起的严重并发症，是以视网膜 血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲眼 病 ［1 ］9 。流行病学资料显示，病程超过 10 年以上的 半数糖尿病患者有眼底视网膜病变，并且是造成失 明的主要原因，位居失明病因的第二位 ［2 ］ 。本文 基于干支象数理论，运用五运六气与五轮八廓学 说，从中医角度分析 DＲ 的病因病机，从肝和脾角 度论治，初步探讨中药糖网方治疗 DＲ 的组方配伍 规律。 1 基于干支象数理论探讨眼科五运六气与五轮八 廓学说 干支者，天干地支也; 类象者，比类取象也。 “象”原本指万事万物表现出的形象 ， 《周易·系 辞上》曰 : “见乃谓之象，形乃谓之器 ” 。“象”大 体可分为二: 一是符号之象，又称意象; 二是事物 之象，又称物象。符号之象主要指卦象、爻数、河 图、洛书、太极图、阴阳五行、天干地支等; 事物 之象指万事万物具体的形象 。“数”分为两种，一 种是实测的、定量的数; 一种是表象的、定性的 数。数是特殊的象，数将象形式化、简约化。象数 思维方法中的 “数”侧重于定性表象，这种 “数” 实际上就是一种特殊的 “象” ，又称 “易数” 。 数与象本来就密不可分，象中含数，数中蕴 象 。《素问·五运行大论》曰 : “天地阴阳者，不 以数推，以象之谓也。 ”因此，中医学在藏象、脉 诊、本草、针灸等的实践中，对 “数”的运用更 多地具有 “以数为象”的特点 ，“数”的运用主要 偏向于定性而不是表量。例如，中医理论中从一至 九天地之至数、五脏六腑、奇经八脉、五运六气、 五轮八廓、六淫七情、三部九候、八纲辨证、灵龟 八法及九宫八风等，其数字主要为定性归类。 五运六气习称 “运气” ，是在中医学理论体系 中用来研究气候变化规律以及气候变化对生物 ( 包 括人体) 影响的一门理论 ［ 3 ］ 。通过预测、分析每年 气候变化和疾病流行的一般规律与特殊情况，来指 导疾病的预防及治疗 ［ 4 ］ 。中医眼科的五轮八廓学说 早在 《灵枢·大惑论》中就有记载，曰 “五脏六腑 之精气，皆上注于目而为之精 ” 。 《望诊遵经》曰: “眼具五脏六腑也，……是故以眼分五脏，血络属 心，黑珠属肝，白珠属肺，瞳子属肾，约束属脾。 ” 《太平圣惠方》强调 “五轮应于五脏 ” ， 《三因极一 病证方论》提出 “八廓”一词 ， 《葆光道人眼科龙 木集》论述了八廓的具体名称及其与脏腑的关系， 《银海精微》又为八廓加上了八卦名称 ［ 5 ］ 。 2 基于五运六气与五轮八廓学说分析 DＲ 病因病机 DＲ 属于中医学 “云雾移睛 ” “青盲 ” “暴盲” 等范畴，为消渴日久所导致的严重并发症之一。 DＲ 的主要病机为气阴两虚、痰浊瘀血、目络阻 滞，目睛失养; 病因主要责于阴虚、血瘀、痰浊、 气虚、血虚等，总由肝、脾、肾脏腑虚损，真元耗 伤，病位主要在肝 ［1 ］131 。而糖尿病的发病以阴虚为 本，燥热为标，证属气阴亏虚。 中医治疗 DＲ 从八廓内应脏腑而言，须首先关 注糖尿病原发病灶胰腺，胰属脾胃，即水谷廓、地 廓; 其次是继发 DＲ 局部病灶— — —眼睛，肝开窍于目，目属肝胆，即清净廓，山廓 。 “八廓贯联十二 经络，聚精会神于目” ，其余六廓分别对应相应的 脏腑，如果治疗不当，也会加重病情，同样不容忽 视。为防止治疗疏漏与过度，可参照五轮八廓学说 对 DＲ 进行辨证论治。 基于五运六气学说，以十天干的丁壬之年木 运，恶寒而又怕燥; 戊癸之年火运，宜寒不宜热; 甲己之年土运，暖而不寒; 乙庚之年金运，宜清不 宜燥; 丙辛之年水运，欲暖而寒则凝。以十二地支 的巳亥年为厥阴风木，子午年为少阴君火，寅申年 为少阳相火，丑未年为太阴湿土，卯酉年为阳明燥 金，辰戌年为太阳寒水 ［6 ］2 。以 2017 丁酉鸡年为 例，丁壬化木，丁为阴干不足，故岁运为 “木运 不及” 。丁酉年五运的主、客运相同，均为少角、 太徵、少宫、少商及少羽; 六气的主气为厥阴风 木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金及 太阳寒水，客气为太阴湿土、少阳相火、阳明燥 金、太阳寒水、厥阴风木及少阴君火。DＲ 发病在 不同流年节气，均会不同程度地加重病情。 3 基于五运六气与五轮八廓学说探讨糖网方治疗 DＲ 的组方配伍规律 治疗 DＲ 可从五轮应于五脏、八廓对应八卦出 发，在脏腑表里相关理论指导下，选择中药合理配 伍组成方剂。考虑 DＲ 为糖尿病并发症，全身及局 部症状均较多，我们共选用十二味药物组成中药对 应八廓。既往研究表明，五脏六腑分别对应河图洛 书先天八卦图中的八卦方位，基于脏腑表里相关理 论治疗疾病，临床疗效显著 ［ 7 －8 ］ 。在此研究基础上， 我们经过长期临床实践总结，遴选出黄芪、生地黄、 麦冬、葛根、苍术、升麻、夏枯草、郁金、枸杞子、 泽泻、瞿麦和知母共十二味药物组方治疗 DＲ。 对照中医八廓理论，泽泻可对应关泉廓、雷 廓、小肠，黄芪对应养化廓、风廓、三焦，生地黄 对应抱阳廓、火廓、命门、丹田、赤宫，苍术、升 麻、葛根对应水谷廓、地廓、脾胃，麦冬对应传道 廓、天廓、肺，瞿麦对应津液廓、泽廓、膀胱，夏 枯草、枸杞子、郁金对应清净廓、山廓、肝胆，知 母对应会阴廓、水廓、肾。任何药物归经都不是单 一的，合理配伍后又可同时治疗不同脏腑疾病，故 十二味药可治五脏，应五轮，照八廓，以调肝脾为 主，兼顾他脏，寒、热、温、凉、散、收、补、泻 兼顾，全方位治疗 DＲ，辅助治疗糖尿病，同时预 防减少其他并发症，故名之糖网方。 参照五运六气学说，丁壬之年，治宜和剂以平 之，加大生地黄、麦冬用量; 戊癸之年，宜凉剂以 解之，加大葛根、夏枯草、郁金、知母等用量; 甲 己之年，宜温剂以助之，可加大苍术用量; 乙庚之 年，宜平剂以清之，可加大枸杞子用量; 丙辛之 年，以热剂以温之，可酌情增加苍术、黄芪用量。 子午卯酉年，少阴君火，阳明燥金，司天在泉，宜 清之，可加大泽泻、瞿麦、夏枯草及知母等用量; 寅申巳亥年，少阳相火，厥阴风木，司天在泉，宜 凉以和之，可加大生地黄、麦冬及枸杞子等用量; 辰戌丑未年，太阴湿土，太阳寒水，司天在泉，宜 温之，可加大苍术、黄芪用量 ［6 ］3 。具体节气可按 司天在泉进一步细化加减。 从脾、肝论治 DＲ 角度而言，李东垣 《兰室秘 藏·眼耳鼻门》曰 : “夫五脏六腑之精气皆禀受于 脾，上贯于目，……故脾虚则五脏之精气皆失所 司，不能归明于目矣” 。脾气虚是 DＲ 发生之根本， 也是糖尿病发生的根本 ［1 ］133 ，故糖网方首先重点调 脾，其中葛根甘、辛，凉，归脾、胃、肺经，可生 津止渴、升阳止泻、通经活络; 苍术辛、苦、温， 归脾、胃、肝经，可燥湿健脾、明目; 升麻辛、微 甘，微寒，可清热解毒、升举阳气 ［9 ］312 。三者共奏 健脾化湿、升阳明目之效。上述脾经三药既是糖尿 病的特效药，亦可治疗 DＲ，为方中之君药。 《灵枢·脉度》曰 : “人卧血归于肝，肝受血 而能视。 ”方中夏枯草辛、苦，寒，归肝、胆经， 可清肝泻火、明目、散结消肿; 枸杞子甘、平，归 肝、肾经，可滋补肝肾、益精明目; 郁金辛、苦， 寒，归肝、心、肺经，可活血止痛、行气解郁、清 心凉血 ［9 ］263 。三药均属眼科的常用药，主要针对清 净廓，属肝胆，有清肝明目、凉血化瘀、化痰散结 之功，为方中臣药。 方中黄芪甘、微温，归肺、脾经，可补气升 阳、生津养血、行滞通痹; 生地黄甘、寒，归心、 肝、肾经，可清热凉血、养阴生津; 麦冬甘、微 苦，微寒，归心、肺、胃经，可养阴生津、润肺清 心; 泽泻甘、淡，寒，归肾、膀胱经，可利水渗 湿、泄热、化浊降脂; 瞿麦苦、寒，归心、小肠 经，可利尿通淋、活血通经; 知母苦、甘，寒，归 肺、胃、肾经，可清热泻火、滋阴润燥 ［9 ］284 。诸药 分别针对养化廓、三焦，抱阳廓、赤宫，传道廓、 肺，关泉廓、小肠，津液廓、膀胱，会阴廓、肾， 均为治疗糖尿病和 DＲ 的有效药物，为佐使药。 4 结语 DＲ是糖尿病的严重并发症之一， 降血糖、 改善血液微循环、 防止血管新生等是目前学术界广泛认 可的治疗手段。糖网方是在中医五轮八廓学说指导 下组方， 其配伍组方重点在于调理肝脾， 结合五运六 气学说， 根据发病流年及节气酌情加减用药。 来源：中医杂志 作者：蒋莉娅 |
