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糖尿病肾病 (diabetic nephropathy, DN) 是糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 常见的微血管并发症之一。目前现代医学对其病因病机尚未完全阐明, 认为可能与氧化应激、蛋白激酶C活化、多元醇通路激活、糖脂代谢紊乱等多种机制有关。DN临床常表现为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、渐进性肾功能损害等[1,2]。在治疗方面, 西医目前主要是控制血糖、血压、血脂等对症治疗为主, 虽然有一定的疗效, 但在改善患者临床症状、提高患者生活质量以及控制蛋白尿、改善肾功能等方面尚无特异的治疗方法。
传统医学认为DN属于“消渴病”的范畴, 现代中医多称其为“消渴病肾病”。其病因主要与素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等有关。DN的中医病机特点主要为本虚标实, 虚实夹杂。在DN不同的阶段, 病机的侧重点有所不同, 本虚虽有脾肾之不同, 进一步细分还有气血阴阳的区别, 但以肾虚为主, 标实亦有痰、湿、瘀三方面的不同, 痰、湿、瘀血蕴结体内日久, 化生“毒”邪, 毒邪攻冲走窜, 内陷攻击脏腑, 使得DN病情进一步加重。根据DN病机特点, 临床上采用“健脾固肾, 化痰活血解毒法”治疗收效颇丰, 现将其阐述如下, 以供同道参考。
古代医家对于DN的认识
DN古已有之, 古代医家认为DN属于“消渴病”的范畴, 中医古籍中虽未明确其病名, 但关于DN症状、发病机制的记载在消渴病继发的水肿、尿浊、肾劳、关格等病篇均可见到。
在《古今录验方》有相关记载:“消渴, 病有三:渴而饮水不能多, 小便数, 阴痿弱, 但腿肿, 脚先瘦小, 此肾消病也”。隋代巢元方在《诸病源候论》中说:“消渴其久病变, 或发痈疽, 或发水疾”。在《圣济总录》中记载:“消渴病久, 肾气受伤。肾主水, 肾气虚衰, 气化失常, 开阖不利, 水液内聚而肿”。
关于DN的病因不外乎素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等方面。素体禀赋不足, 即现代医学认为的遗传因素, 在DN的发病中起到了不可忽视的作用, 在《灵枢·五变》就记载到:“五脏皆柔弱者, 善病消瘅”, 说明先天禀赋不足, 脏腑亏虚, 是DN的易发因素;饮食失节是发病的另一个原因, 长期过食肥甘或饥饱失常, 导致中焦脾胃受损, 运化功能失常, 水谷不归正化, 积而生热, 热盛伤津, 最终发病。《素问·奇病论篇》对饮食失调导致发病也有所描述:“此肥美之所发也, 此人必数食甘美而多肥也, 肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴”。情志因素在内伤发病中发挥了重要的作用, DN的发病也与情志失调有一定的关系, 《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁, 内火自燃, 乃消症大病”, 情志抑郁, 肝郁化火, 火热灼津耗液, 导致DN的发生;劳欲太过也可导致DN的发生, 后天失养, 或房劳过度, 耗损肾脏, 肾脏精气亏虚, 肾阴不足, 阴虚而生内热, 导致疾病的发生。古人对此早有认识, 《外台秘要·渴利虚经脉涩成痈肿方一十一首》说:“房室过度, 致令肾气虚耗, 下焦生热, 热则肾燥, 肾燥则渴”。《备急千金要方·卷第二十一》所论述:“盛壮之时, 不自慎惜, 快情纵欲, 极意房中, 稍至年长, 肾气虚竭……或渴而且利”。
DN之病机
国医大师吕仁和教授认为DN相当于中医学消渴病继发的水肿, 胀满, 尿浊, 关格等症, 将其统称为“消渴病肾病”, 并首创了糖尿病肾病“微型癥瘕”病机理论[3]。吕教授指出消渴病日久不愈, 伤阴耗气导致气阴两虚, 脏腑功能失调导致瘀血、痰浊、热毒等病理产物的产生, 痰热郁瘀在体内胶结不解, 聚积络脉, 最终形成微型癥瘕, 并应用“微型癥瘕”理论指导DN的治疗, 临床获效显著。
冯兴中教授认为[4]消渴病肾病的发病是消渴病日久, 阴虚燥热, 伤阴耗气, 气阴两虚, 气虚运血无力, 气虚运化无力, 导致脏腑气血阴阳亏虚, 变生水湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中, 不得输转, 变为“毒邪”。糖尿病之“瘀毒”具有瘀血难祛、毒著瘀结的特点, 与痰毒密切相关, 形成痰瘀毒交加的病理状况, 综合分析其病机当为肾虚浊泛、毒瘀互阻, 因此, 固肾解毒是DN的主要中医治疗原则之一。
DN的病机特点为本虚标实, 本虚指脾肾两脏亏虚, 其中以肾虚为主, 进一步可分为气血阴阳亏虚, 标实有痰、湿、瘀之不同。DN是消渴病日久, 迁延不愈, 由最初阴虚燥热逐渐发展为气阴两虚, 最终阴损及阳, 出现阴阳两虚, 脏腑衰败。脏腑功能失调, 气血阴阳亏虚, 机体正常代谢产物不能排出, 蕴积体内成为痰、湿、瘀等病理产物, 痰、湿、瘀日久不化, 变生毒邪, 毒邪攻冲走窜, 内可攻陷脏腑, 导致DN的发生发展。
1. 本虚
DN是由于消渴日久迁延不愈, 导致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病, 病变的脏腑主要在脾、肾, 其中尤以肾最为重要。清代医家陈士铎在《辨证录》曾提到:“夫消渴之症, 皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水, 肾败则水难敌火, 二者相合而病成。倘脾又不坏, 肾又不败, 宜无消渴之症矣”。脾、肾两脏关系密切, 肾为先天之本, 脾为后天之本, 脾肾生理上相互促进、相互依赖, “后天之气得先天之气, 则生生而不息;先天之气得后天之气, 始化化而不穷也”。脾主运化, 脾气宜升, 脾主运化是指水液在体内的输布、排泄离不开脾气的运化功能, 脾气宜升有多方面含义, 其中很重要的一方面是指脾脏将水谷转化为精微物质, 上输于肺, 由肺入心, 化生气血, 营养周身脏腑;肾主水, 封藏之本, 肾主水是指肾中精气的气化功能保证津液在体内的正常代谢, 肾主封藏, 五脏六腑之精皆藏于肾, 正如《素问·六节藏象论》曰:“肾者, 主蜇, 封藏之本, 精之处也”。
病理上脾肾两脏在DN发病中起了十分重要的作用, 脾虚运化功能失常, 则水液不能正常输布, 停留体内成为湿浊、痰饮, 或泛溢肌肤发为水肿。肾虚不能主水, 肾精亏虚, 气化功能失常, 开合失灵, 则水液、浊毒停留在内, 水肿进一步加重, 正如《诸病源候论》所云:“水病无不由脾肾虚所为, 脾肾虚, 则水妄行, 盈溢肌肤而令身体肿满”。脾气亏虚, 其气不升反降, 导致水谷精微不能上归心肺营养周身, 而是随气下陷, 最终随尿液排出, 出现微量蛋白尿。脾虚日久及肾, 肾脏亏虚, 失于封藏, 精关不固, 精微物质下泄, 导致病情加重, 出现大量蛋白尿。
2. 标实
标实指痰浊、水湿、瘀血等病理产物。瘀、痰、湿等可同时并存, 相互作用, 相互影响, 不得及时化解或排除, 积聚体内, 化生毒邪, 毒随邪生, 毒寓于邪, 毒损肾络, 肾元不足, 肾之体用俱病为本病的病机关键[5]。
2.1 瘀血
DN日久迁延不愈, 出现瘀血这一病理产物, 古人对此早有认识, 正如《临证指南医案·三消》记载:“三消之证, 虽有上中下之分, 其实不越阴亏阳亢, 津枯血竭……而成血瘀”。消渴病之初为阴虚燥热, 随着病程进展, 阴愈虚则火愈烈, 火愈烈则阴愈虚, 日久阴伤及气, 出现气阴两伤, 气为血之帅, 气行则血行, 气虚无力推动血液运行, 血运不畅出现瘀血;阴虚则津血亦不足, 此外阴虚则热, 热邪灼津炼血, 导致血液黏稠, 运行不利, 出现瘀血;病情进一步进展, 阴损及阳, 阳虚温煦推动功能不足, 寒凝血瘀。
瘀血不仅是病理产物, 而且也是疾病进展的病理因素。瘀血产生后, 积而不化, 停留在脾、肾脏及全身各处, 导致脾肾脏腑功能失调。脾失运化, 肾主水液功能失调, 导致水液不能正常运化、输布、代谢, 停留体内出现水肿;肾气化功能失常, 开合失司, 导致小便短少不利;脾脏失其升清功能, 精微物质直趋于下, 随小便漏出, 肾脏失去其封藏功能, 精微不固随小便而出, 出现蛋白尿。
2.2 痰湿
随着病程延长, 在脾肾亏虚的基础上, 痰湿产生。痰湿既是DN病情进展的产物, 同时痰湿的产生又能进一步加重病情。津液代谢与肺通调水道、脾运化水液、肾主水及三焦气化功能密切相关, 任何一个环节出现问题, 津液的输布、代谢都会出现异常, 在体内停留为痰、为饮。DN发病过程中出现脾肾两虚, 脾虚运化津液功能失常, 津液不能布散于周身, 停而为痰;肾虚蒸腾气化失司, 津停水阻发为痰湿, 脾肾两脏功能失调对于痰湿的产生有重要影响, 如《景岳全书·杂证论》所云:“五脏之病, 虽具能生痰, 然无不由乎脾肾, 盖脾主湿, 湿动则为痰;肾主水, 水泛亦为痰。故痰之化无不在脾, 而痰之本无不在肾”。
痰湿既生可进一步困阻中焦, 加重脾虚, 脾虚失运, 水液代谢失常, 停留体内溢于肌肤导致水肿;脾虚脾不升清, 清阳不升, 清浊相混, 水谷精微下陷于膀胱随小便而出, 导致蛋白尿的产生;脾为后天之本, 肾为先天之本, 两者相辅相成, 密不可分, 脾虚日久及肾, 肾虚气化功能失常, 水液失其蒸腾气化代谢失常, 停留体内导致水肿进一步加重;肾为封藏之本, 肾虚精关失固, 肾之精微随小便排出, 出现尿蛋白增多;肾气亏虚, 开合启闭功能失常, 出现尿少、血肌酐、尿素氮等升高。
2.3 毒邪
DN发病过程中产生的“毒邪”并不是通常意义上的单一的、具体的病理因素, 而是包含了痰毒、瘀毒、湿毒、浊毒等在内的多种病理因素的概念, 它具有病因病机双重属性[6]。毒邪有内外之分, DN之毒指的是内生之毒, 在DN病程进展中, 患者由阴虚燥热逐渐进展为气阴两虚, 进一步阴损及阳出现阴阳两虚, 在气血阴阳亏虚, 脏腑功能失调的基础上, 出现津液代谢失常、气血运行不畅变生痰、湿、瘀等病理产物, 痰、湿、瘀蕴结体内、日久不化, 变为“毒邪”, 成为痰毒、湿毒、瘀毒等, “毒邪”既是DN的病理产物, 同时“毒邪”产生后又成为新的致病因素[7]。
DN之“毒邪”具有顽固胶结、攻冲走窜的特点, “毒邪”产生后进一步损伤气血阴阳, 加重脏腑功能失调, 在此基础上痰、湿、瘀等病理产物进一步产生, 形成恶性循环。毒从阳化, 产生热毒, 热毒炽烈, 炼液灼津, 导致血脉不充, 血液运行不利, 导致瘀血产生, 此外, 毒邪可直接损伤气血, 气虚无力推动血液运行, 血虚导致脉络不充, 均可加重瘀血;毒邪损伤脏腑功能, 脾肾亏虚进一步加重, 津液代谢失常, 痰、湿进一步加重。痰、湿、瘀产生后, 又进一步加重“毒邪”, 循环往复, 疾病缠绵不愈, 逐渐加重, 出现变证、坏证。
DN病机为本虚标实, 本虚为脾肾两脏亏虚, 标实为痰、湿、瘀蕴结, 日久不化成毒, 变为痰毒、湿毒、瘀毒, 疾病发展过程中本虚和标实在不断的变化, 总体病机为脾肾亏虚, 毒邪内蕴。根据DN病机采用健脾固肾, 化痰活血解毒法, 临床上常用糖肾汤加减治疗, 获效显著[8]。
糖肾汤中包含药物有芡实、金樱子、泽泻、薏苡仁、怀牛膝、桃仁、丹参, 具有健脾固肾、化痰活血解毒的功效。脾为后天之本, 主运化、升清, 饮食不节伤及中焦, 导致脾虚失运, 上不能输精于肺, 肺津干涸, 出现口干咽燥;中不能为胃行津液, 胃阴不足, 虚火独亢, 消谷善饥;下不能滋养肾精, 肾气亏虚, 封藏失司, 气化失常, 出现水肿、蛋白尿等情况[9];《医学衷中参西录》曰:“消渴一证古有上中下之分, 谓其证皆起于中焦而及于上下”, 强调了中焦脾胃在本病发生过程中的重要性, 故健运中焦在本病的治疗中不可忽视。糖肾汤中薏苡仁这位药物可谓用药精炼, 具有健脾祛湿化痰的作用, 既补脾气之不足, 又可祛痰毒、湿毒, 一药两用, 切中病机。肾为先天之本, 主水, 封藏之本, 先天禀赋不足, 或后天失调, 皆可致肾虚也。肾气亏虚, 气化失司, 开合失灵, 导致水液不能正常输布、排泄, 停留体内, 出现水肿;封藏失职, 精微物质随小便排泄而出, 出现蛋白尿。故补肾乃固护正气, 正本求源之大法。明代赵献可《医贯·消渴论》曰:“故治消渴之法, 无分上、中、下, 先治肾为急”, 糖肾汤中芡实、金樱子起到益肾固涩的作用, 固护肾气, 使肾封藏、气化功能恢复正常, 开合有度, 则水肿、蛋白尿可减轻;怀牛膝、泽泻补肾降浊, 在补肾气的同时, 使湿浊从下排泄, 进一步减轻水肿、蛋白尿等症状。
解毒是指清除内毒产生的原因或内毒本身, 体内毒邪产生的原因不同, 毒邪的种类不同, 因而采用具体的解毒方法也有所区别, 例如, 因瘀血不化导致的瘀毒, 采用活血化瘀以解毒;因痰湿久蕴而化毒者, 采用化痰祛湿以解毒;因热邪不解而成热毒者, 予以清热解毒法;因气虚、阴虚而生毒者, 采用扶正以解毒的等[10]。糖肾汤中桃仁、丹参活血祛瘀;薏苡仁健脾祛湿化痰, 契合DN病机, 针对疾病发展过程中的痰毒、湿毒、瘀毒等予以活血、化痰、祛湿以解毒。糖肾汤用药精炼, 切中脾肾亏虚、毒邪内蕴的病机, 药证相符, 临床疗效显著。
小结
DN发病与素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等方面有关, 病机具有本虚标实的特点, 本虚主要是脾肾两脏亏虚, 不同的病程阶段具有气、血、阴、阳亏虚不同的侧重, 标实主要有痰、湿、瘀的蕴结。消渴病日久, 脏腑功能失调, 气血阴阳亏虚, 机体代谢失常, 出现痰、湿、瘀等病理产物, 这些病理产物在体内胶结不解, 日久不化蕴而成毒, 变为痰毒、湿毒、瘀毒, 故DN总体病机为脾肾亏虚, 毒邪内蕴。根据DN的病机, 临床上常采用健脾固肾、化痰活血解毒法治疗, 具体方用糖肾汤, 方中金樱子、芡实益肾固涩;泽泻、怀牛膝补肾降浊;丹参、桃仁活血祛瘀;薏苡仁健脾祛湿化痰。诸药合用, 具有健脾固肾、化痰活血解毒的功效, 用于DN脾肾亏虚, 毒邪内蕴的治疗, 临床疗效显著, 值得推广与学习。
参考文献
[1]Duran-Salgado M B, A F Rubio-Guerra.Diabetic nephropathy and inflammation.World J Diabetes, 2014, 5 (3) :393-398
[2]余晓波, 余永壮.糖尿病肾病的发病机制及治疗进展.中国临床新医学, 2017, 10 (10) :1022-1025
[3]冯兴中.溯《内经》渊源行“消渴病”规范——吕仁和学术思想简述.北京中医药, 2011, 30 (4) :268-271
[5]张水生, 赵贤俊.糖尿病肾病的中医病名及病因病机探析.辽宁中医杂志, 2006, 33 (12) :1574-1575
[7]李怡, 姜良铎.从“毒”而论糖尿病的病因病机初探.中国医药学报, 2004, 19 (2) :119-120
[9]金政男.糖尿病肾病中医病因病机初探.实用中医内科杂志, 2011, 25 (9) :6-7
[10]邓悦, 王宏.糖尿病肾病从“毒损肾络”辨治理论体系探要.中医药学报, 2003, 31 (3) :2-3
来源：中华中医药杂志 作者：高慧娟 冯兴中
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