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□ 庞国明 姚沛雨 付永祥 河南省开封市中医院
医案实录
王某，男，56岁，2015年8月7日因“间断口干多饮、乏力20年，伴双下肢水肿2年，加重半月”收入我院治疗。有糖尿病病史20年，现予诺和灵50R早、晚餐前各18单位皮下注射，自测空腹血糖常波动于7～8毫摩尔/升，餐后2小时血糖9～11毫摩尔/升。2年前出现双下肢水肿，于某三甲医院查尿蛋白(+++)，尿糖（++）；肝功：总蛋白60.4克/升，白蛋白22.8克/升；肾功：血肌酐129微摩尔/升，诊断为“糖尿病肾病Ⅴ期”，口服百令胶囊、尿毒清颗粒、包醛氧淀粉颗粒等药物以保肾、降肌酐治疗。半月前因饮食不节导致血糖升高，空腹血糖在8～12毫摩尔/升，餐后2小时血糖波动在10～15毫摩尔/升，双下肢水肿、口干多饮加重而入住我院。入院症见：神志清，精神差，双下肢浮肿，下午为甚，乏力，胃脘痞闷，恶心欲呕，口干，口中常感有异味。大便干，2～3天1行，夜尿2～3次，尿中有泡沫。血压162/94毫米汞柱，舌红，苔黄厚腻，脉弦涩。入院检查：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，总蛋白54.0克/升，白蛋白 31.7克/升，血肌酐113.0 微摩尔/升，电解质(-)，空腹血糖:10.97毫摩尔/升，餐后2小时血糖24.90毫摩尔/升,糖化血红蛋白6.8%。24小时尿蛋白定量:5.86克。
诊断：糖尿病肾病Ⅴ期。
辨证：湿热蕴结，浊毒泛逆证。
治则：清热降浊，和中通便。
方药：温胆汤加减：广陈皮、云茯苓、姜竹茹、炒枳实、炒白术、肥猪苓、建泽泻、车前子各10克，姜半夏6克，生大黄10克，广藿香、大苏叶各10克，春砂仁6克，日1剂，水煎分2次服。中药灌肠方：败酱草30克、鱼腥草30克，蒲公英30克，煅瓦楞30克，炒槐米10克，生大黄10克，上肉桂3克。浓煎150毫升，保留灌肠，每日1次。
住院期间停用诺和灵50针，改用门冬胰岛素50针，早20单位、晚18单位，早、晚餐前皮下注射，控制血糖治疗，每日查房，患者双下肢水肿症状逐渐减轻，空腹血糖波动在8～10毫摩尔/升之间，餐后2小时血糖在9～12毫摩尔/升之间；服药治疗7天后患者双下肢浮肿明显减轻，便秘、恶心欲呕、乏力明显好转，空腹血糖7.3毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.4毫摩尔/升；2015年8月15日复查尿蛋白(++)，尿糖（+），血压134/80毫米汞柱，空腹血糖6.3毫摩尔/升，于2015年8月16日出院。
2015年9月1日复诊：便秘、恶心欲呕进一步减轻，诉神疲乏力，守上方加党参15克以益气健脾。
2015年9月15日三诊：双下肢浮肿消失，活动后偶感乏力，胃脘痞闷，恶心欲呕，口中常有异味感明显改善。监测尿蛋白(++)，尿糖阴性。
2015年11月21日四诊：复查尿蛋白(+)，尿糖(+) ,血肌酐90.0 微摩尔/升，血压130/80毫米汞柱，近期空腹血糖6.5～7.2毫摩尔/升之间，以温胆汤加味制成丸药继续调服，1日2次，每次6克。温胆汤加减内服联合中药灌肠治疗，内外合治改善Ⅴ期糖尿病肾病患者胃肠道症状，改善终末期肾衰竭患者生活质量多有获益。
医案分析
消渴日久，久病及肾，肾气不足，气化失司，水液无主，泛溢趋下，故见双下肢肿；素日饮食不节以致脾伤胃弱，“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾亏虚，蒸腾汽化失司，失于分清别浊，水谷精微失于转化，则水反为湿、谷反为滞，水湿凝聚，聚而成浊，脾虚湿盛，积湿成浊，湿浊蕴结，久郁化热，热蕴成毒，浊毒犯胃，升降失和，故胃脘痞闷，恶心欲呕，便秘尿少。清·李用粹《证治汇补》云：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶。此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”浊毒内停作为糖尿病肾病终末期常见的一种症型，患者存在恶心呕吐、下肢水肿、小便不利、舌红、苔黄厚腻、脉弦涩等症候特征，急以通便排毒、和胃降逆为大法。胃气来复，方得生机。
用法要旨
辨证求本，降浊排毒
祖国医学将糖尿病肾病纳入“消渴病肾病”范畴，认为糖尿病以阴虚为本、燥热为标，消渴病肾病则以消渴阴虚为基础，病及肾后肾脾失养，而致肾体劳衰、肾用失司、血脉瘀阻、浊毒内停，终致肾元衰败、五脏受损，脏腑机能必遭难以逆转之害。消渴日久则使肾阴亏虚，阴损及阳、气血两亏，脏失调，湿浊泛溢则浊毒内停，病在肾，涉及膀胱、胃肠，病机以湿浊内阻，瘀毒留滞为主。若浊毒日久不解，毒与痰湿互结，深伏于内，耗劫脏腑经络之气血，而呈现虚实夹杂之证，在临床表现为缠绵难愈，变化多端，当以降浊排毒为先。
降浊排毒，内外同治
该患者表现为恶心呕吐，遍身水肿，小便不利，舌红，苔黄厚腻，脉弦涩等特征，本案用“温胆汤”以清热降浊化湿和胃，降逆止呕；患者消渴日久，阴津亏虚、燥热而致大便干，给予大黄内服加外用荡涤胃肠实热积滞以通便排毒。我院在发挥祖国医学优势的基础上以“中药灌肠”方式促进病情转归，降低病变发展对肾功能损害的程度，从而提高临床疗效。配以清热解毒，化浊泻下之中药，保留灌肠，以中药肠道透析的方式，促使药液在结肠内被机体吸收，从而发挥药效，多途径给药是治疗消渴病肾病的有效举措。中药保留灌肠能避通过其他用药途径补充疗效，以获得更理想的临床干预效果。（庞国明 姚沛雨 付永祥）
来源: 中国中医报 |
