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糖尿病等非传染性疾病是当前世界上最主要 的死亡原因，其中 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)占糖尿病总数的 90% 以上，胰岛 素抵抗和胰岛 β 细胞功能衰竭是其主要特征 ［1 ］ 。 1 中西医关于 T2DM 的认识与治疗 1. 1 T2DM 现代病理研究及西医治疗 T2DM 的病理生理机制为胰岛素抵抗伴胰岛素 分泌缺陷，其中胰岛素抵抗伴随 T2DM 整个病程， 体现在胰岛素的分泌反应减低、胰岛 β 细胞受损 和胰岛素本身作用发生改变等。西医学在治疗上 首选双胍类或(和)胰岛素增敏剂，α- 糖苷酶抑制 剂，后用促胰岛素分泌剂 ［2 ］ 。但是临床控制率却 不尽人意，临床观察发现，许多患者无法停止使 用降糖药，且降糖药存在失效现象，需要联合用 药或加用胰岛素控制血糖，而糖尿病导致的口干 口渴，腰膝酸软，神疲乏力，大便不畅等症状并 无法得到有效缓解 ［3 ］ 。 1. 2 中医对 T2DM 的认识历程 根据 T2DM 的多尿、口渴、多饮、消瘦症状， 现多将其归于中医学消渴病 。《素问·奇病论》即 云 : “此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热， 甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”中医传 统上多认为消渴病是由多种因素导致的以内热伤 阴耗气为基本病机，以口渴多饮、消谷善饥、小 便量多、疲乏无力或消瘦为典型临床表现的病证。 刘河间 《三消论》中即将消渴病机归咎于 “燥热 之阳气太甚” ，提出“补肾水阴寒之虚，而泻心火 阳热之实”的治法。历代医家多采用养阴清热法 进行治疗，常用方剂如一贯煎、玉女煎、增液承 气汤等，并涌现出了许多治疗糖尿病的药对，诸 如黄芪配伍山药，苍术配伍玄参 ［4 ］ 。 1. 3 现今 T2DM 中医证候的变化 古语云 “乱世多热，盛世多寒” 。动乱时期人 民颠沛流离，动则生阳化热，故火热病居多，该 时期医家多以攻邪清热为大法; 太平盛世人民多 安居好逸，静则生阴，故病多虚寒，时医多遵温 阳护阳之论。可见疾病谱的变化可随大环境的变 化而产生改变。 随着对糖尿病病机的研究不断深入，当代学 者普遍认为消渴病病机绝非一个简单的 “阴虚燥 热”所能概括 ［4 ］ 。随着当代人的物质生活水平提 高，生活在经济发达地区的人以好食辛辣、喜饮 生冷、缺乏体育锻炼为特点，阳气耗散过度，且 生化乏源，阳虚体质的人占有很大比例 ［5 ］ ，另外， 中医认为 “阳化气，阴成形” ，一些病理产物的产 生可归于阳气虚衰，不能化气，转而成形，化为 痰饮血瘀，形成 “冰山” ，故阳虚质范畴更加广 泛。高血糖所导致的 “三多”症状表现为一派热 象，而应用西药降糖药物后，血糖的快速下降、 症状的缓解，可理解为 “热者寒之” ，虽初始效果 良好，但过用则易 “寒凉冰伏气机” 。如长期服用 二甲双胍即会导致腹痛、腹泻、恶心、呕吐等太 阴虚寒症状。此外，当今很多糖尿病患者并无口 干，口渴的 “三多一少”症状，而是以腰酸、乏 力、手足冷、大便溏稀，并多伴有形体肥胖 ［6 ］ 等 阳虚的表现为主，体现为太阴、少阴、厥阴经的 虚寒症状。 基于以上研究，北京中医药大学临床特聘专 家徐书教授经过 30 余年临床探索，构建了以 《伤 寒论》六经作为辨治糖尿病的基本框架，从三阴论治 T2DM 的学术观点。 2 从三阴论治 T2DM 《黄帝内经素问·阴阳别论》论述消渴病病机 为 : “二阳结谓之消” 。笔者认为两阳相结即阳已 极，极则生变，故一阴生。阴阳互根，阳极则阴 生，此阴阳消长之理也。这说明消渴病的发展趋 势是一个阳气由盛到衰，阳消阴长的过程。 六经辨证是 《伤寒论》的辨证施治纲领。六 经概括了脏腑、经络、气血生理病理的临床表现， 六经病证是所属脏腑、经络病理变化表现的各种 症状，根据证候表现的不同部位、性质、病机、 病势，加以分析归纳，分别定为某经病证，作为 辨证施治的依据 ［7 ］ 。六经辨证的实质即辨识机体 阳气的盛衰。消渴病起因进食膏粱厚味，且好逸 恶劳，久则郁而为热，化生痰湿 。 “阳气者，烦劳 则张” ，阳旺则耗阴，阴阳互根互用，日久则阴阳 俱亏。加之当今人体质多偏寒者，故 T2DM 多见三 阴虚寒证。有研究指出糖调节受损阶段(IGＲ)已初 病入三阴 ［8 ］ ，由 IGＲ 到发展到 T2DM 是一个由阴 证多、阳证少发展到阴证，由虚证、实证发展到 虚证的阶段 ［9 ］ 。 太阴与阳明同居中土，升降相因，燥湿相济， 纳化相依，同为后天之本，气血生化之源。太阴 脾土为阴中之至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒。临床 很多患者出现纳差，食谷欲呕，腹部绵绵隐痛， 喜温喜按，便溏，舌淡，齿痕，苔水滑等症状， 此为 “阳明燥火”不敌 “太阴寒湿” ，病陷太阴， 夫太阴湿土，纯阴之脏也，故病一入太阴，多从 阴化。肾为先天之本，主藏精，乃一身元阳之根 本。肾阳温煦五脏，如若病程日久，损及先天之 本，亦或其人禀赋不足，皆会导致肾阳虚衰，病 在少阴。另外不良生活习惯如熬夜、缺乏运动等， 亦可导致阳气不足，损及肾阳。唐·王焘 《外台 秘要·消渴论》云 : “消渴者，原其发动，此则肾 虚所致。 ”肾阳受损，病程长，进而损及先天之 本，耗伤肾精，此种少阴之自利不渴者为 “肾虚 水燥” ，上渴为下虚无阴以济。厥阴为风木之脏， 子气为火，母气为水，如病入厥阴，或见子气而 病热，或见母气而病寒，故病多寒热错杂，且厥 阴致病多为阴盛郁阳，故其致病可分为阳复太过 与不及两端 ［10 ］ : 不及则肝阳升发不及，寒凝血瘀; 太过则肝阳郁而化热，复见寒热错杂。由此可见 从三阴施治当以温阳护阳为基本大法，兼和解清 透夹杂、伴随的阳证、实热证。 基于以上理论，徐书教授提出了当代糖尿病 多以三阴证为本，兼或夹杂阳证的学术观点，并 根据其病机特点，将其分为太阳少阴合病，阳明 少阴合病，少阳太阴少阴合病，少阴阴虚阳浮证， 厥阴虚寒证五型论治。 3 辨证分型 3. 1 太阳少阴合病 此类患者多出现颈部酸痛、口干、腰酸、下 肢冷、便秘，舌淡苔白腻，脉沉弦，右寸弱等临 床表现。为少阴寒湿郁阻兼见太阳经气不利之证， 故以麻黄附子细辛汤温肾散寒配伍甘草干姜茯苓 白术汤化湿，合葛根解太阳之邪。此类消渴病患 者常伴有颈椎病，颈椎病变对神经的压迫，使交 感神经对胰岛 β 细胞产生不良刺激，故引起血糖 居高不降 ［11 ］ 。强壮督脉，鼓舞阳气，可缓解颈部 拘挛，奏降糖之效。 3. 2 阳明少阴合病 此类患者以明显的口干、腹胀、腰膝酸软， 舌质偏红，苔黄腻，脉寸关滑等阳明实热症状为 特点，同时伴有口中黏腻，或胸闷，脉濡等痰湿 阻滞症状，痰热互结，搏于中焦，以黄连温胆汤 合生石膏清痰热，痰热得清，症状得缓。另外， 此类患者亦常常表现为尺脉弱，少阴肾阳不足。 仲景认为痰饮为阴邪，阴邪者非阳不化 ，“当以温 药和之” ，故可在黄连温胆汤的基础上合用四逆汤 温下，取少火以生气之意，离照当空，阴霾自散， 痰湿得化，血糖得降。 3. 3 少阳太阴少阴合病 此类患者表现为口干、口苦、乏力、腰酸、 大便溏，舌质偏红，苔白腻，脉左关弦滑，右关 弱，两尺弱。因其在上有少阳郁热; 下有太少二 阴虚寒，故以柴胡桂枝干姜汤清上热，补中虚， 四逆汤温下寒。此种证型的脉诊特点为两关不调， 即左右关脉应指不同，常表现为左侧关脉弦滑， 右侧关脉弱或细。需要注意的是，此证少阳见证 并非一直存在，待上热清解后则可改用引火归原 之法善后。 3. 4 少阴阴亏阳浮证 此种类型常表现为，口干口渴、大便干、舌 质偏红，苔白腻，寸关脉大，腰酸肢冷、尺脉弱 上热下寒、真寒假热证 。 《薛氏医案》云 : “烦热 作渴，饮水不绝，小便淋漓，大便秘结……此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚， 寒之不寒，是无水也，当峻补其阴。 ”究其原因， 为肾精亏虚不能固藏，当以引火汤与阴中求阳。 方中以大剂量的熟地大滋肾水，生真阴，降虚火， 且陈士铎认为 “胃为肾之关也” ，肾水旺而胃中津 液自润，上热证可由填肾水而自除。麦冬、五味 子佐滋肺金，金水相滋，水足制火，茯苓可导水 湿，巴戟天性温可引火归原，温命门火衰。 3. 5 厥阴证 此类患者多面色 白，伴有腿酸、乏力，口 淡，大便溏稀，舌苔白腻，伴有舌下静脉怒张， 脉沉细弦等寒凝血瘀证，以当归四逆汤打底，取 《医宗金鉴 》 “挟木力以壮火”之意，散寒凝，通 气血。其阳复太过者，常表现为睡眠质量差，凌 晨 3: 00 ～ 5: 00 易醒，并伴有口干和(或)口苦， 以整体虚寒局部化热的寒热错杂证为主，当以乌 梅丸发郁火，温脏寒。 4 病案举例 例 1. 患者，男，42 岁。2016 年 6 月 2 日初 诊，患者 2 年前检查发现随机血糖 12. 5 mmol/L， 外院诊断为 T2DM，服用二甲双胍控制。刻下: 空 腹血糖(FBG)8. 9 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c) 7. 8%，口干、口苦、乏力、头昏、大便溏。舌暗 红，苔白腻; 脉左关弦滑，右关弱。中医诊断: 消渴; 辨证: 少阳太阴少阴合病。予柴胡桂枝干 姜汤加味，方药组成: 柴胡10 g，桂枝10 g，干姜 3 g，天花粉 24 g，牡蛎 30 g，黄芩 9 g，制附子 7 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，苦瓜 15 g，甘草 6 g， 当归10 g，刘寄奴30 g，龙胆草10 g。10 剂，水煎 服，每日 1 剂。 6 月 13 日二诊，药后口干口苦好转，左右关 脉已调，现仍乏力，时有腰酸。少阳热证已去， 太阴脾土寒象明显，治以附子理中汤加减。方药 组成: 制附片 10 g，红参 10 g，白术 10 g，甘草 6 g，干姜 5 g，黄连 6 g，肉桂 5 g，乌梅 10 g。20 剂，煎服法同前。 7 月 5 日三诊，药后乏力、便溏好转，余无不 适。因素体阳虚，久病伤肾，当填精化气，以金 匮肾气丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药 厂，国药准字 Z11021115)善后。 8 月 4 日 四 诊，FBG 6. 1 mmol/L，HbA1c 6. 4%，血糖控制平稳，停服中药，嘱加强体育 锻炼。 例 2. 患者，男，49 岁，2015 年 11 月 28 日初 诊，患者 FBG 指标波动 8. 5 ～ 10. 5 mmol/L，诊断 为 T2DM，患者拒绝胰岛素治疗，长期服用消渴丸 (广 州 白 云 山 中 一 药 业 有 限 公 司，国 药 准 字 Z44020045)，每日 3 次。刻下: 复查随机血糖 15. 2 mmol/L、HbA1c 8. 6%，口干口渴、大便干、 腰腿酸痛，便秘。舌偏红，苔白腻; 脉寸关脉大， 尺脉弱。中医诊断: 消渴; 辨证: 少阴阴虚阳浮 证。予引火汤加味，方药组成: 熟地黄90 g，天门 冬 15 g，麦冬 15 g，肉桂 3 g，枸杞子 30 g，五味 子 10 g，茯苓30 g，巴戟天15 g，红参10 g，制附 片 10 g，炮姜10 g，生石膏60 g，郁李仁10 g。10 剂，水煎服，每日 1 剂。 12 月 8 日二诊，口干口渴明显好转，便秘好 转，舌苔白腻，尺脉较前有力。继续上方 10 剂。 12 月18 日三诊，复查 FBG 9.9 mmol/L，HbA1c 7.5%，患者无口干、口渴，舌苔渐退，上方去生 石膏，继服 80 剂。 2016 年 3 月 1 日 6 四诊，FBG 7. 7 mmol/L， HbA1c 6. 9%，患者腰腿酸痛感消失，自诉睡眠质 量好，嘱停用消渴丸，继续服用汤药 25 剂。 4 月 15 日五诊，FBG5.9 mmol/L，HbA1c6.2%， 嘱控制饮食与体育锻炼相结合。 来源：北京中医药 作者：王思成 徐樱 邓宇童 李思明 张乐怡 徐书 |
