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糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcer，DFU)是糖 尿病严重慢性并发症之一，是造成糖尿病患者截 肢的主要因素，DFU 的治疗涉及血管外科、创面 修复外科、骨科、中医疮疡外科及内分泌科等诸 多学科，其中以各种方法促进溃疡创面愈合是提 高患者生存质量以及保肢的关键。负压创面治疗 (Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)技术于 20 世纪 80 年代开始用于临床。1993 年，德国 Fleischmann 将负压应用于治疗软组织创面感染并 取得成功，自此 NPWT 逐渐成为治疗组织缺损及 慢性伤口的 常 规 手 段。1994 年 裘 华 德 教 授 将 NPWT 引入中国，命名为负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD) 技术。1997 年，美 国 外 科 医 师 Argenta 和 Morykwas 又利用封闭环境负压 吸引 促 进 愈 合 的 原 理，发 明 了 负 压 辅 助 闭 合 (vacuum assisted closure，VAC)装置和技术。也就 是说，从一开始，NPWT 就产生了 2 种不同的技术 体系，从字面上看，VSD 是强调 Sealing，即 “引 流” ; VAC 是强调 Closure，即 “闭合” ，2 种技术 各自发展至今。 1 VSD 与 VAC 的比较 NPWT 促进伤口愈合的主要作用机理包括: 通 过为伤口提供湿性的愈合环境，促使急性伤口的 快速上皮化，同时减轻疼痛，密闭的环境可以隔 绝外界细菌，避免交叉感染。NPWT 通过减少伤口 边缘的横向张力，缩少伤口面积，为伤口提供血 运支持，增加局部血流量，刺激血管生成，还能 刺激成纤维细胞的基本生长因子释放，增加细胞 外基质的构建。负压吸引还通过减少伤口渗出物， 除去渗液中的基质金属蛋白酶、炎性因子，减轻 组织水肿，从而促进肉芽组织生长，加快伤口愈 合。但是，VSD 与 VAC 各自治疗的原理不同，其 侧重点和适应证也不尽相同。见表 1。 表 1 VSD 与 VAC 的比较 项目 VSD VAC 引流材料(敷料) PVA 聚氨酯(PU) 材料特点 孔径小 孔径大 可塑性好、柔软 支撑力高、稍硬 亲水 疏水 工作压力 450 ～600 mmHg 50 ～200 mmHg 负压工作模式 持续吸引模式 间歇- 循环模式 管路与敷料连接方式 敷料中埋入带侧 孔的引流管 置于敷料表面的吸盘 引流瓶 普通闭式引流瓶 专用集液罐 负压动力提供 中心负压 专用机器 压力调节 可粗略调节 可精细调节并自我修正 治疗的侧重点 体液/脓液的引流 通过敷料与创面接触， 传导负压作用于创面， 促进慢创的愈合 VSD 技术更偏重其引流作用，更适合用于体 腔、较大的伤口等，主要是通过密闭和负压排出 渗液，减少创口的渗液和其他不良液体，促进伤 口清洁; 同时，负压和密闭的湿性环境，对伤口 组织也有一定促愈作用，但并不是主要的作用靶 点。VAC 治疗慢性伤口，是在敷料直接接触伤口 组织后，通过精准的低负压控制及间歇模式刺激 组织生长， －125 mmHg 的压力，间歇模式，对慢 性伤口局部血流量有最大程度的增加; 非亲水性 敷料，能够更好地控制伤口的渗液平衡; 较大的 支撑力和吸盘式管路，相对于埋在柔软敷料内的 引流管，对创面的压迫更小。所以，对于 DFU 伤 口来说，从促愈的角度来看，VAC 有更大的优 势。而实际上，在 NPWT 技术治疗 DFU 的临床研究中，较高级别的证据也大多来自基于 VAC 技术 的研究。 但是 VAC 系统在治疗 DUF 上，也有一定的局 限性: 首先，当患者疼痛严重时，传统的间歇模 式(即负压工作- 暂停相交替)可能会刺激伤口而加 重疼痛，创面疼痛会降低患者对负压的耐受，甚 至导致负压治疗被提前终止。针对这一情况，在 传统的间歇模式的基础上，又出现了循环模式， 也就是伤口敷料一直保持负压，压力在50 mmHg (甚至更低)至150 mmHg 之间，缓慢循环进行，减 少创口的疼痛，增强患者的耐受度，从而使得疼 痛患者也可以接受负压治疗，但是目前这种模式 下，伤口的组织学基础研究并不充分(相对于经典 的间歇模式而言)，循证研究报告不足。循环负压 模式已经大量应用在临床，期待开展更深入地 研究。 其次，NPWT 技术最常见问题是引流管堵塞、 感染扩散，感染是 NPWT 治疗的禁忌症之一，需 要频繁的清创来保证伤口床的清洁。而 DFU 患者 因感染的普遍存在使 NPWT 使用被局限，需要一 种适用于感染伤口的改进方法; 同时，NPWT 使用 过程中，伤口处于持续封闭状态，无法再对伤口 使用其他药物，基于以上需求，负压滴灌治疗 (Negative Pressure Wound Therapy with instillation， NPWTi)应运而生。 NPWTi 是 VAC 技术在急慢性感染伤口辅助治 疗上的改良，将负压吸引与液体灌注相结合，二 者交替进行。Fleischmann 在 1998 年，首次发表了 使用 NPWTi 治疗软组织及骨感染的报道，效果显 著。随着技术的不改进及发展，NPWTi 越来越多 地被用于各种复杂伤口的辅助治疗。 NPWTi 的作用机制在负压方面与 NPWT 一致， 除此之外，NPWTi 还通过去除感染性组织碎片， 减轻细菌负荷，破坏细菌生物膜，从而刺激肉芽 组织生长，加速伤口愈合。其中，破坏生物膜和 自溶性清创被认为是 NPWTi 优于 NPWT 的关键。 与 NPWT 相比，NPWTi 适合严重创伤伤口、糖尿 病感染伤口及伴有侵袭性感染、大量生物膜的复 杂伤口。 在滴灌液的选择上，有很多研究结果报道。 滴灌液的种类主要有生理盐水、双胍类杀菌剂、 硝酸银、1% 聚维酮碘、抗生素、胰岛素等，合适 的灌注液可以使 NPWTi 治疗效果最大化，滴注的 液体量取决于伤口大小。而实际上，国内已有将 中药药液作为滴灌液进行糖尿病足感染的治疗尝 试，也取得了良好的效果。但应注意，药物滴灌 不能代替必要的外科清创和伤口床准备，开放潜 腔，清除失活和重度感染的组织，仍是 NPWT 治 疗前的必须步骤。 相对于其他部位，足部的解剖特点是骨、关 节、关节囊、肌腱、筋膜等组织多，肌肉组织很 少，临床清创后，骨髓腔暴露，周围肉芽基础很 差，即便是有好的血供，也很难在短期内通过普 通 NPWT 治疗促使肉芽完全覆盖裸露的髓腔; 而 髓腔暴露的时间越久，发生骨髓炎的风险就越大， 而骨髓腔的感染，恰恰是截肢的最大风险因素之 一。所以，需要利用转移皮瓣等技术，尽快封闭 髓腔，但是 DFU 的清创，不容易将细菌负荷完全 消除，DFU 不同于其他健康软组织丰厚的部位， 需要合适的肌瓣对缺损进行填塞并帮助抗菌，单 纯皮瓣覆盖，可能会有残留感染和残留死腔，且 足部转移或游离拉伸的皮瓣血供也不是很好，此 时，做单纯的皮瓣转移覆盖骨髓腔存在危险。 “VSD + (肌)皮瓣转移 + 冲洗”技术就是针对该情 况而设计的，最早也是应用于大的创伤或感染造 成的组织缺损、感染伤口，近年开始应用于 DFU 治疗，有一定的临床疗效。 该技术的原理是清创后，就近转移或拉伸皮 瓣，无张力缝合覆盖髓腔、肌腱等易损组织; 同 时通过一根带侧孔的冲洗引流管另做口引入皮瓣 深面的潜腔内，带侧孔的引流管穿越需要引流的 潜腔区域，从伤口另一端左口引出，整个皮瓣缝 合区，再全部用负压敷料包裹，敷料接负压引流。 工作时，向穿越皮下潜腔的带侧孔的硅胶管尾端 持续灌注液体(如生理盐水)，灌注液从侧孔进入 潜腔内，与潜腔内的污染体液和脱落的坏死组织 碎屑进行交换，后者通过引流管的头端端孔排出 体外，经敷料从负压管引出，全包裹的负压敷料， 除了引流之外，还可以尽量将皮瓣与皮瓣深面的 组织贴合，消灭残腔。整个系统通过冲洗来控制 感染的同时，还能贴合皮瓣，促进愈合。技术要 点包括: 皮瓣血供充分，低张力、缝合致密; 冲 洗液量要足够大，一般 3 000 ～ 5 000 mL/d; 负压 吸引的压力要足够，保证液体不至于对伤口和皮 肤产生明显的浸泡，尤其是皮瓣深面不能存留过 多的液体，避免皮瓣漂浮，不能贴合。 上述情况需要负压压力较高，持续冲洗量较 大，但对吸引压力的精确性和敷料支撑力又没有 太高要求，NPWT 治疗一般选择 VSD 系统，但并 不是说使用 VAC 就不合适，从经济合理性考虑， 更推荐使用 VSD 系统。 2 亟待解决的问题 迄今为止，NPWT 技术中的 VSD 和 VAC 技术 体系，在治疗 DFU 领域都取得了不错的成绩。 NPWT 治疗 DFU 的疗效是肯定的，但大多数研究 对象都是标准化的，结果不能完全代表真实世界 的情况，临床会遇到裸露的关节、肌腱、骨甚至 骨髓腔，可能有一定程度的感染，对缺血的足部， 也不一定能够全部完成血管重建，踝肱指数较低。 对于血供不能达标的伤口，包括因各种原因 无法进行血供重建，或者血供重建失败的患者， NPWT 治疗似乎有益，但目前尚无明确的研究结 论。缺血状态下，负压值应该如何设定; 踝肱指 数低至何种程度时不能再进行 NPWT，在临床和基 础研究中均未得到解决。 感染在某种程度上是 NPWT 治疗的相对禁忌 症，但 NPWT 的创面准备并不要求绝对无菌，绝 对无菌在 DFU 清创中是很难做到的，当可以进行 滴灌或者冲洗时，可以容忍稍严重程度的感染存 在，对感染处理到何种程度就可以进行 NPWT 尚 无明确结论。另外，对于冲洗液与滴灌液的选择， 各种尝试和结论但不成熟，有待进一步研究，除 了生理盐水、传统灭菌液体及各种现代抗菌液体 敷料之外，中药外用洗剂也有广泛的研究前景。 3 小结 虽然 NPWT 是慢创治疗的常规手段，但是 DFU 的治疗，不仅是解决创面本身的问题，除了 涉及糖尿病等内科基础问题之外，仅就创口本身， 也需要创伤修复外科、血管外科、骨科等学科的 协作，包括协同判断与协同治疗。NPWT 技术的成 熟与进步，也需要各相关专业医生及基础研究学 者的共同参与。 作者简介: 鞠上，男，44 岁，硕士，副主任 医师，硕士生导师，北京中医药大学东直门医院 周围血管科主任。研究方向: 血管相关性慢性创 面的中西医结合临床研究。 来源：北京中医药 作者：鞠上 曹欣 王刚 刘凤桐 闫程程 杨博华 |
