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内服膏剂又称膏滋，是丸、散、膏、丹、滴、露、酒、锭、汤等传统中药剂型之一，是为方便使用、长期服用、改善口感、提高疗效而创制的一种剂型。但是近代，膏方有被忽视的趋势。本文兹就膏方调治部分心血管疾病做一探讨，以抛砖引玉。 心血管病证候要素复杂 心血管疾病大致可以分为感染性疾病与非感染性疾病，前者的代表病种有感染性心内膜炎及各类感染性心肌炎症；后者有冠心病、高血压等。从发病情况看，当前非感染性疾病(如冠心病)占主流。 中医认为非感染性心血管疾病属内伤杂病，如冠心病属胸痹范畴、高血压属眩晕范畴。其病因的共性特点是内外合因，病机多呈现为虚实夹杂，有时以虚为主，有时以实为主。非感染性心血管疾病的主要证候表现为多因素组合的情况非常普遍。 有学者研究冠心病的实性证候要素主要有血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒；虚性证候要素有气虚、阴虚、阳虚；如果考虑到兼夹病证及脾胃运化功能的保护，就更复杂。 笔者研究发现高血压的证候也是由多个证候要素组成，单个要素组成的证候非常少。实性证候要素主要是阳亢、血瘀、痰浊、火热；虚性证候要素主要有阴虚、气虚、阳虚、精亏等。同样，心力衰竭、高脂血症的证候也大多由数个证候要素组成。 膏方特点适于心血管病调治 组方灵活，便于治疗复杂疾病 膏方用药不像汤剂限制多，方剂组成药味可以根据需要而增减，简单之方如当前市售的阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶、霞天胶仅由一味药物组成。 稍复杂的有宋代名方琼玉膏，仅有人参、生地、茯苓、白蜜四味。国医大师颜德馨的膏方基本在40味药物左右。多种药物便于针对多病因、复杂性疾病的治疗，发挥多靶点治疗作用。 加工精细，利于药物发挥作用 膏方加工有浸泡、煎煮、浓缩、收膏几个主要环节，在每个环节都可以根据药物的不同特性采取相应的加工方法，既有群药共煎，也有单煎兑入或研粉冲入，群药久煎特别适宜以根茎为主的药方，长久煎煮中的物理化学过程，可以更有效地煎出有效成分。 使用方便，满足长期治疗需要 膏方每次可以加工较大药量，现代化的高温包装可以长时间保存，便于需要长期治疗的患者用药。同时，由于膏方组方灵活，特别是在方中加入芳香醒脾和胃的砂仁、叩仁、陈皮等，有助于长期用药患者保护脾胃；且加工后能改善口感，利于患者长期坚持用药。 如前所述，非感染性心血管疾病的病因病机复杂，需要长期治疗，治疗心血管疾病的一些药物长期使用又会影响胃肠功能等，而膏方的多靶点治疗、久煎久煮利于有效成分溶出、便于长期使用、利于胃肠保护的特点，能满足这些疾病调治需要。 膏方调治原则及组方特点 调治基本原则 一是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。疾病的产生在于阴阳平衡失调，因此膏方施治首要明证。全面收集有关病史、症状、用药情况、疗效反应等四诊信息，因时、因地、因人制宜，精确辨证，分清主要、次要证候要素，使立法遣方能够方证对应，做到“无伐天和，无盛盛、无虚虚、而遗人夭映，无致邪，无失正，绝人长命”。 此外，还要先以汤药试进1～2周，作为开路方，一则调理脾胃，二曰确定方证是否对应，理法方药能否实现统一，并以此作为膏方的核心药物。确定膏方的核心组成药物后，在处方中还要兼顾次要证候要素，适当调换宜于煎膏的药物。 二是遵循“小毒治病，十去其八”的原则，确保用药安全。《素问·五常政大论》“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”从根本上说就是强调用药安全问题。 大毒治病适用散剂、丸剂，如十枣汤、控涎丹是也；常毒治病适用于汤剂、酒剂；小毒无毒适用于膏方。膏方一料少则服用半月一月，多则一冬，其服用时间长，安全有效是其基本原则，也是适合慢性病调理的优势。 三是膏方调治当分清标本，“标汤本膏”。心血管疾病是标本关系比较复杂的一类疾病，在不同的阶段、不同的人群其标本关系变化甚大，认清标本对于正确使用膏方甚为重要。 在多数情况下，以邪实为主，证候动态变化大的情况下是不适合用膏方的，如冠心病不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭加重期、严重心力衰竭、严重高血压均不宜选膏方。 邪实虽重，但证候相对稳定，需要长期治疗时，用膏方调治具有较明显的优势，如一般高血压、稳定性心绞痛、心肌梗死的康复阶段、心力衰竭的稳定阶段都是适合膏方调治的；对于高脂血症、动脉粥样硬化虽然病机与证候复杂，证候要素多，但证候相对稳定，仍适合选用膏方。 用药特点 心血管疾病的常见证候要素以血瘀、痰浊、阳亢及气血阴阳虚损为主，膏方辨证遣方用药原则上与汤剂无明显差异，但需要考虑到调治的目标及膏方加工的需要，既保证疗效，又避免药不成膏，还要兼顾脾胃，只有脾胃运化正常，药物才有可能发挥很好的治疗与保健作用。 血瘀：血瘀是心血管疾病的常见证候要素，膏方调治以和血为主，可少量配活血与破血类药物。常用丹参、川芎、当归、红花、鸡血藤、三七、桃仁等，虫类药如水蛭、地龙，但异味较大。 气虚：心血管疾病以心气虚、肾气虚多见，膏方调治常选平和的益气药物，其中黄芪、玉竹为主要的药物，对于以脉迟缓为主者可以选红参，但北方地区气候干燥，用量不宜大。其他有大枣、小麦。 痰浊：痰浊在胸痹（冠心病）、眩晕（高血压）及高脂血症中多见，膏方可选用姜半夏、陈皮、瓜蒌皮、胆南星等。 阳虚：阳虚常与水饮相合为病，在胸痹、哮喘及各类缓慢性心律失常中多见，初期以心阳虚为主，可发展为心肾阳虚；心阳虚以温通心阳为主，常用桂枝、干姜，温肾阳则可以盐附子与肉桂合用，补肾阳则宜用锁阳、肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶，可以黄酒为佐使。 阴（血）虚：阴虚以心阴虚为主，在各类心脏病中均可见到，也可合并肝阴虚与肾阴虚。心阴（血）虚常用玉竹、麦冬、元参，肝阴虚常用白芍、沙苑子、生地、石斛，肾阴虚则宜选二至丸、何首乌、麦冬、熟地、山药等。 阳亢：阳亢主要见于眩晕病，古有小清空膏，可用黄芩、夏枯草、草决明、白蒺藜、生龙骨、生牡蛎、白芍等。 水饮：水饮为主者不属膏方所宜，但以其他证候要素为主，水饮作为次证或兼证时可用膏方，常用方有五苓散，用车前子、冬瓜皮、南五加皮、陈皮等。 顾护脾胃：常选陈皮、生山楂、鸡内金、炒三仙健运化食，荷叶、砂仁、白豆蔻以芳香醒脾，防止滋腻碍胃，枳壳、香橼皮、佛手柑、香附调理气机，不使气机壅滞，充分发挥膏方调治的作用。 |
