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血栓性浅静脉炎(superficial thrombophlebitis， STP)常继发于下肢浅静脉曲张，临床主要表现为 沿着肢体的浅静脉出现疼痛、发红、肿胀、灼热， 常可摸到质硬结节或硬性索状物，有明显压痛， 不但减低患者生活质量，而且可并发深静脉血栓、 甚至形成急性肺栓塞。STP 是无症状深静脉血栓形 成的 高 危 因 素，无 症 状 深 静 脉 血 栓 患 者 中 约 41. 7%的患者伴有 STP ［1 ］ 。 中医称 STP 为青蛇毒病，长期以来一直被认 为是良性、自限性疾病而未引起足够重视，第五 批国家级名老专家庞鹤教授所创静脉炎膏方(院内 制剂)治疗急性 STP 疗效明显，本研究试图详细分 析其作用机制。 1 临床资料 1. 1 资料来源 收集 2015 年 6 月—2016 年 6 月在北京中医药 大学东方医院、东直门医院门诊及病房的肢体急 性 STP 急性期患者 72 例，根据随机序列表随机分 为脉络舒通颗粒组(对照组)36 例，静脉炎膏方组 (观察组)36 例。 1. 2 诊断标准 1. 2. 1 西医诊断: 近期有静脉输液注药史，或有 静脉损伤病史，或有静脉曲张病史; 沿四肢浅静 脉走向，局部突然出现红肿、疼痛的索条状物; 血中白细胞轻度升高或伴有低热 ［2 ］ 。 1. 2. 2 中医辨证: 参照 《周围血管疾病中西医结 合诊疗学》 ［3 ］ : 急性期指病变筋脉表面红肿热痛， 一般局限在一条筋脉，呈索状上下蔓延; 游走性 者多条筋脉受累及，病变呈片块状红肿，并可扪 及多个结节，伴局部皮肤色素沉着。 1. 3 纳入标准 符合肢体 STP 西医诊断标准者，发病部位下 肢，静脉炎累及范围(不含大隐静脉起始段); 分 期属于急性期，辨证属于气虚血瘀，湿毒阻络证， 可伴有下肢静脉功能不全; 无严重的心血管、脑 血管、肝脏、肾脏疾病等影响本病疗效判定的全 身疾病。 1. 4 排除标准 妊娠期或哺乳期妇女; 精神疾病患者; 各种 血液疾病患者，以及近 2 周内有活动性出血者; 血 栓闭塞性脉管炎患者; 严重过敏体质者; 2 治疗与观察方法 2. 1 分组与给药 应用 excel 软件随机数字表其按照就诊顺序分 为观察组和对照组(A 组为静脉炎组，B 组为脉络 舒通颗粒组)。 2. 1. 1 观察组: 给予静脉炎膏方，组成: 生黄芪 30 g，当归15 g，赤芍15 g，虎杖20 g，川芎12 g， 丹参 20 g，三七 6 g，地龙 9 g，苍术 15 g，黄柏 15 g，金银花 40 g，生栀子 12 g，由北京中医药大 学东方医院药剂科制备、检测质量，制品生产均 符合 GMP 标准，用温开水冲服，每次 1 袋(25 g)， 2 次/d。 2. 1. 2 对照组: 给予脉络疏通颗粒(鲁南厚普制 药有限公司，国药准字 Z19991025)，温开水冲服， 每次 1 袋(20 g)，3 次/d。 2. 2 观察指标与方法 2. 2. 1 疗效观察: 2 周为 1 个疗程，设立用药前 1 天，用药后第 1、7、14 天 4 个检测节点，观察患 肢发热、疼痛、局部温度改善程度及症状评分， 由同一医师进行评分、记录。证候疗效总分 = 主 症评分 + 次症评分，主症评分标准见表 1，次症口 干按无至重分别计 0 ～ 4 分，小便干计 1 分，小便 黄计 1 分。 表 1 临床主症评分标准表 症状 计 0 分 计 2 分 计 4 分 计 6 分 分级 ( － ) ( + ) ( + + ) ( + + + ) 皮损面积 愈合 ＜6 cm 2 6 ～10 cm 2 ＞10 cm 2 硬结长度 0 ＜2 cm 2 ～6 cm ＞6 cm 皮损颜色 正常 淡红 红色 紫色 硬结周围红肿 无 ＜2 cm 2 2 ～4 cm 2 ＞4 cm 2 皮损温度 正常 温 热(略高) 灼热(高) 疼痛(VAS) 无 ≤3 分 4 ～6 分 ＞6 分 沉重 无 轻(久站后出现) 中(活动后即有) 重(平时即有) 乏力 无 轻(久站后出现) 中(活动后即有) 重(平时即有) 色素沉着 无 轻(点状散在) 中(踝部) 重(足靴区) 2. 2. 2 炎症相关指标: 治疗前、治疗 14 天后分 别检测血常规、血沉，超敏 C 反应蛋白，血清 白细 胞 介 素- 1β，白 细 胞 介 素- 6，肿 瘤 坏 死 因 子- α。 2. 2. 3 安全性观察: 治疗前后分别抽取静脉血， 检测治疗前后肝、肾功能指标水平，评价药物安 全性。 2. 3 统计学方法 应用 SPSS23. 0 软件包分析，其中等级资料用 非参数秩和检验，计量资料以均数 ± 标准差(珋 x ± s) 表示，应用方差分析，多组间两两比较采用 Newman- Keuls 检验，不符合 t 检验、方差分析应用 条件的采用非参数秩和检验。P ＜0. 05 为差异有统 计学意义。 3 疗效观察 3. 1 疗效判定标准 参考 《中医病证诊断疗效标准》 ［4 ］ 设定: 显 效: 患肢临床症状消失，有关检查明显改善， 60%≤疗效指数≤100%; 有效: 患肢临床症状及 检查有改善，30%≤疗效指数 ＜60%; 无效: 患肢 临床症状及检查无改善，疗效指数 ＜30%，采用尼 莫地平法计算，疗效指数 = (治疗前积分 － 治疗后 积分) /治疗前积分 ×100%。 3. 2 结果 3. 2. 1 基线资料: 观察组 36 例，男 12 例，女 24 例; 平均年龄(64. 44 ± 11. 65)岁; 静脉曲张病程 (7. 42 ±11. 69)年。对照组 36 例，男 15 例，女 21 例; 平均年龄(60. 50 ± 13. 43)岁; 静脉曲张病程 (8. 68 ±10. 84)年。2 组基线资料差异无统计学意 义(P ＞0. 05)，具有可比性。 3. 2. 2 2 组临床总疗效比较: 用药后第 7 天观察 组临床总有效率 94. 44%，对照组为 41. 67%，差 异有统计学意义(Z = －5. 61，P =0. 000)。用药后 第 14 天观察组临床总有效率 97. 22%，对照组为 88. 89%，差异有统计学意义(Z = － 6. 352，P = 0. 000)。见表 2。 3. 2. 3 2 组治疗前后炎症相关指标变化情况比较: 治疗前后组内比较，膏方组 WBC、TNF- α、hs- CＲP、 IL- 1β、IL- 6 治疗前后水平均显著下降，差异有统 计学意义(P ＜ 0. 05); 组间治疗后比较，观察组 WBC、TNF- α、hs- CＲP、IL- 1β、IL- 6 水平下降程 度比对照组更加显著。见表 3。 表 2 2 组临床总疗效比较(例) 组别 例数 时间 显效 有效 无效 总有效率(%) 观察组 36 第 7 天 16 18 2 94. 44 △ △ 第14 天 35 0 1 97. 22 △ △ 对照组 36 第 7 天 0 15 21 41. 67 第 14 天 7 25 4 88. 89 与对照组比较，△△P ＜0. 01 表 3 2 组治疗前后炎症指标变化情况比较(珋 x ± s) 组别 例数 时间 WBC( ×10 9 /L) TNF- α(pg/mL) hs- CＲP(g/L) IL- 1β(pg/mL) IL- 6(pg/mL) 观察组 36 治疗前 6. 65 ±2. 27 0. 54 ±0. 36 9. 93 ±31. 39 0. 45 ±0. 36 0. 44 ±0. 36 治疗后 5. 62 ±1. 50 ＊ △ 0. 30 ±0. 21 ＊ △ 2. 20 ±4. 24 ＊ △ 0. 27 ±0. 13 * 0. 25 ±0. 16 * 对照组 36 治疗前 6. 51 ±1. 63 0. 25 ±0. 23 2. 87 ±4. 78 0. 24 ±0. 08 0. 20 ±0. 11 治疗后 6. 86 ±2. 17 * 0. 32 ±0. 26 5. 63 ±13. 15 * 0. 30 ±0. 17 0. 29 ±0. 15 * 与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05 3. 3 安全性观察 2 组药物不良反应主要有胃肠道反应、血液学 异常、肝肾功能异常等，观察组总发生率低于对 照组，差异有统计学意义(χ 2 =8. 692，P =0. 003) 表 4 2 组不良反应发生情况比较(例) 组别 例数 胃肠道反应 血液学异常 皮疹或其他 总发生率(%) 观察组 36 1 0 0 2. 78 △ △ 对照组 36 8 1 1 27. 8 与对照组比较，△△P ＜0. 01 4 讨论 下肢急性 STP 是临床的常见病和多发病，属 中医学 “恶脉 ”“青蛇毒 ”“脉痹 ”“黄鳅痈”“赤 脉”范畴，以下肢多见，多因气血不足，脉络瘀 滞不通 。《肘后备急方》曰 : “恶脉病，身中忽有 赤络脉起如蚓状。 ”庞鹤教授在临床治疗实践中发 现，口服中药治疗急性 STP 具有一定的优势。认 为本病患者多数病情反复发作，迁延难愈，长期 服药耐受性差，应用膏方可以很好的解决耐受性 问题，减轻胃肠道刺激。同时患者以老年人群为 主，年老体虚，脏腑虚弱，或长期从事站立负重 的工作，劳倦伤气，导致气虚不能行血，血塞于 下，津液不行，聚湿化浊，阻滯脉络，气虚湿瘀 阻滞，血气不利，在治疗本病时常在益气的基础 上，配合破血逐瘀及清热解毒的药物，同时考虑 到顾护患者的脾胃，采用 “标本同治”的方法， 用药上不用苦寒之品，否则邪未祛，正已伤，脉 道凉遏闭塞。静脉炎膏方中生黄芪、丹参为主药， 应用生黄芪取其慓悍，走而不守之性，益气固表 水以助行血消肿之力 ， “逐五脏之恶血，具有益 气，利阴气”之功，利水、化瘀、无偏寒、偏热 之弊，为 “气中血药” ，有明显的利水消肿作用; 丹参一味，养血活血，功同四物，用于本病可祛 瘀血而生新血，使气血通畅，活血行血，使因瘀 而聚之水湿消散，配生芪则补泻兼施，气血兼顾。 佐以 “血中气药”川芎，辛温香燥，走而不守， 既能行散，又入血分，活血祛瘀作用广泛，适宜 瘀血阻滞各种病症。芍药养血缓急止痛而通血痹， 与桂枝合用，调营卫、和表里; 方中用益气通阳 之品以扶正祛邪，佐以活血利湿之药。配以当归， 《本经》云: 当归，味甘，温，补血和血。活血药 中应用虫类活血药，配上当归补血汤，活血祛瘀、 补气养血而不伤正气。然则仅以活血化瘀之品则 力量不足，加血肉有情的虫类药破血逐瘀，地龙 长于通络解痉、消瘀血。当归、丹参、三七、川 芎活血祛瘀止痛; 黄柏清热利湿解毒; 栀子、金 银花清热泻火解毒; 虎杖清热解毒，散瘀止痛; 苍术燥湿健脾，与白术相比，苍术走表之性更强， 且祛湿化浊之力优于白术，故用苍术而弃白术。 该药方组方简洁，以补气扶正为主，辅以活血通 络，清热解毒散结，数味药联合应用，效专力宏， 活血祛瘀通络而不伤正气，同时，注重湿邪为患， 辅以理气化湿。 本研究发现，观察组对 STP 急性期皮肤颜 色、温度和疼痛的疗效显著，同时可明显改善急 性期患者不适症状，降低总积分。在乏力、下肢 沉重等症状的改善中，静脉炎膏方的作用尤为突 出。观察组治疗 7 天疗效显著，从临床的角度证 实了膏方可以用来治疗急性病，而且起效时间 快，疗效显著。治疗 14 天后总疗效膏方组仍高 于颗粒对照组，而且治愈率及显效率提高明显， 从而证明静脉炎膏方内服治疗 STP 急性期疗效可 靠。观察组 WBC、TNF- α、hs- CＲP、IL- 1β、IL- 6 治疗后水平显著下降，下降程度较对照组明显。 研究 ［5］ 证实采用益气活血，祛湿解毒法可减少炎 症反应。hs- CＲP是炎症标志物，其浓度越高，反 应炎症累及的血管数量越多，病情越严重。TNF- α 是炎症反应的重要介质，能够直接杀伤肿瘤细 胞，但对于正常细胞则无毒性 ［6］ 。TNF- α 在炎症 反应急性期，可影响血管内皮细胞活性，同时对 血管炎症过程起调节作用 ［7］ 。可机体炎症过程中 启动，激活与调节免疫细胞，同时介导 T、B 细 胞活化 ［8］ 。TNF- α是一种具有广泛生物学功能的 多效性细胞因子 ［9］ ，刺激 IL- 1、IL- 6、ICAM- 1 等 多种炎症因子的产生，促进机体的炎症反应，通 过影响血管内皮细胞的活性，诱发相应的凝血机 制，导致血栓形成。IL- 6 淋巴细胞和非淋巴细胞 产生，与 TNF- α 等可相互诱生、协调 ［10］ 。静脉 炎膏方在治疗急性 STP 过程中，主要通过降低 WBC，抑制 TNF- α、hs- CＲP、IL- 1β、IL- 6 等致炎 因子而起作用，应用拮抗致炎因子可抑制急性 STP 的炎症和免疫反应，这可能是今后治疗 STP 的新思路。 静脉炎膏方在服用过程中仅有 1 例患者出现轻 度便溏，减少服用频率后症状消失，不良反应发 生率及种类明显少于脉络舒通颗粒。临床中静脉 炎膏方适用于恶脉的不同阶段，具有减轻患者术 后并发症，加快术后恢复，提高手术疗效。因此， 以益气活血祛湿解毒法为治则的静脉炎膏方，治 疗急性 STP 体现多方位、多靶点治疗优势，提高 了临床疗效。 来源：北京中医药 作者：李光宗 杨宝钟 郑宏 金潇 张凡帆 庞鹤 |
