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扩张型心肌病是指左心室或双心室扩张或收缩 功能受损的一类原发性心肌病，临床上需要排除高 血压病和心脏瓣膜病等负荷异常，或引起心肌大面 积收缩功能异常的冠状动脉疾病。扩张型心肌病以 进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死为基 本特征，其病因包括遗传或非遗传因素，可为遗传 因素与外部或环境因素交互作用的结果。本病西医 尚无特效疗法，一般多为对症治疗，而中医药多靶 点、多方向、多途径的作用特点为扩张型心肌病的 临床治疗提供了崭新的思路。目前中医学文献缺乏 对本病的专题论述，更未曾提及扩张型心肌病这一 病名，但对此病的因、机、证、治却早有认识。根 据该病主要的临床表现及疾病演变特点，从病证分 布的角度可以将其归属为中医学 “心悸” “喘证” “心胀 ” “水肿”等病证范畴，其中以对 “心胀” 的描述及理论分析最接近于现代医学的扩张型心 肌病。 1 中医学文献对扩张型心肌病的认识 《黄帝内经》首先以 “观形正名”之法对 “胀 病”进行了界定，如 《灵枢·胀论》云 : “黄帝 曰: 夫气之令人胀也，在于血脉之中耶? 脏腑之内 乎? 岐伯曰: 三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝 曰: 愿闻胀之舍。岐伯曰: 夫胀者，皆在于脏腑之 外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀” 。同时 在此基础上提出了 “心胀”病名，并对其证候特 点进行了详细描述，即 “夫心胀者，烦心短气， 卧不安” 。东汉时期华佗结合自己的临床体会对心 胀的病证特点进行了补充并描述了此病的发病规 律，即 《华佗神医秘传》提出的 “心胀则短气， 夜卧不宁，时有懊恼，肿气来往，腹中热，喜水涎 出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静” ［1 ］ 。 关于心胀的病因、病机，历代医家各抒己见， 逐渐形成比较系统的理论 。 《灵枢·胀论》曰: “卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴 阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃 化。然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相 攻，两气相搏，乃合为胀也” ，明确了 “胀病”的 发病是由于脏腑功能失调，气血循行失司，正邪搏 争，合而为胀。清代费伯雄 《医醇剩义·胀》云: “心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气， 而卧不安也” ［2 ］ ; 丁甘仁在 《丁甘仁医案·肿胀 案》中云 : “心为君主之官，神明出焉，寒邪来 犯，心阳郁遏，阴阳交战则短气，火被水克为心 烦，心肾不交，则卧不安也” ［3 ］ ，均认为心胀的发 病机制为心阳被阴寒之邪侵袭，阴阳交争而致。 关于心胀的治疗，诸多医家亦见仁见智 。 《灵 枢·胀论》曰 : “其于胀也，必审其脉，当泻则 泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎” ，提出 补虚泻实的治则治法。晋代皇甫谧 《针灸甲乙经· 五脏六腑胀》云 : “心胀者，心俞主之，亦取列 缺” ［ 4 ］ ，明确列出针灸辨治心胀之法 。《医醇剩义· 胀》云 : “治之之法，但须发其神明，摧荡邪气，使浮云不能蔽日，自然离照当空，太阳之火不烦补 助也，离照汤主之” ［2 ］ ，提出治疗心胀重在调补心 阳、散寒祛邪。 综上所述，诸多医家认为，扩张型心肌病病位 在心，与肺、脾、肾相关，其发病系由各种原因导 致脏腑功能失调，正邪相攻，从而形成心体胀大， 发为 “心胀” 。治疗方面多以调补心阳为基础，故 确在论治心胀寒证方面获得了一定的疗效，但借此 论治心胀热证则实不能获良效。由此可见，上述辨 证思路缺乏整体性、系统性，往往在具体应用中顾 此失彼。鉴于此，本文拟从 “水火既济”的角度 探讨扩张型心肌病的中医病机，以期拓展扩张型心 肌病的辨治思路。 2 “水火既济”的作用机制 水火既济即水火互济，是指水火双方互相制 约，水得火煦而不寒，火得水润而不亢; 心属火， 肾主水，心肾交通则水火互济，两者异曲同工。关 于 “火”的认识，中医学认为，生理之火可分为 君火、相火和命门真火。其中命门真火即命火，潜 藏于肾中，为诸火之基，源于先天之精，受后天之 精所养，为人身性命之根; 君火是事物生长与变化 的决策者，为火中之君主，主发号施令; 相火源于 命火，为水中之火，在君火的调控下完成生、长、 化、收、藏等生命活动，代君行令，居臣使之位， 不断辅佐、充养君火。关于 “水”的认识，中医 学认为，水是指肾中真水，源于先天，充于后天， 藏于肾中，濡养五脏六腑。具体而言，水火既济是 指相火在命火和肾水的充养下，发挥其蒸腾气化作 用，将肾水沿三焦水火之通路布散于脏腑，在此过 程中，真水与相火伴随而行，两者汇于心包，内通 君火，一方面相火充养君火，使君火不衰，同时真 水滋济君火，使君火不亢; 另一方面，在君火的调 控下，相火代君行令，潜入肾水，发挥温煦作用， 使肾水不至寒冽，潜入水中之相火再次得到命火温 充与肾水滋养，进入下一次循环。 由此可知，水火双方相互制约，相互促进，在 永续的循环中不断实现着水火互济，如环无端，生 生不息，共同维系着人体的阴阳平衡，血脉的循行 畅达，使气血冲和。 3 “水火失济”与扩张型心肌病 水火失济，水亏相火亢则内迫气血妄行，循经 鼓动血脉，气血壅聚于心脉，导致心体胀大，发为 心胀之热证，若郁热扰心则心中烦，不得卧; 若虚 热与水气相结则咳而呕渴，下利不止。水火失济， 火衰阴寒气盛则水泛高位，凌心射肺，发为心胀之 寒证，因水气致病，流动不居，临床表现复杂多 变。水亏火衰，阴阳两虚则气血衰少，心气耗散， 气血循行不利，日久成瘀阻络，发为心胀。 3. 1 水火不相济，水亏相火亢 相火源于命火，为龙雷之火，皆以真水为基 础，肾中真水充盈满溢，则雷伏龙潜于渊，必无相 火亢盛之患。诸多原因导致肾水亏乏，阴不涵阳， 水涸时龙雷之火失于潜藏则必腾越而起，妄动不 居，水火不济，相火用事，浮越而动，蒸腾气血， 循经鼓动血脉，壅聚于心，发为心胀，为心胀之热 证。正如朱丹溪在 《格致余论·相火论》中所言: “肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也。……相火 易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄， 变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝 则死” ［5 ］ 。 若肾水亏虚，相火独亢，水不济火，郁热扰 心，故心中烦懑、难以入眠，多表现为精神亢奋、 心烦、盗汗、失眠，当以育阴清热、交通心肾之法 治之，以黄连阿胶汤为主方加减。成无己 《注解 伤寒论·辨少阴病脉证并治法》云 : “阳有余，以 苦除之，黄连、黄芩之苦以除热; 阴不足，以甘补 之，鸡子黄、阿胶之甘以补血; 酸、收也，泄也， 芍药之酸，收阴气而泄邪热也” ［6 ］ 。方中以黄连、 黄芩之苦寒清心泻火，伍芍药、阿胶育阴养血; 以 鸡子黄血肉有情之品上补心、下补肾，并交通上 下; 全方共奏既济水火之功。 若肾水亏虚，相火独亢，水不济火，虚火与水 气互结，水从火溢，同逆而上，多表现为水气为患 之征，上逆犯胃则呕吐，水气凌心射肺则咳喘，下 渗于大肠则下利，当以育阴润燥、清热利水之法治 之，以猪苓汤为主方加减。方中以猪苓、茯苓、泽 泻淡渗利水，滑石清热利湿，伍阿胶滋阴润燥，诸 药合用，利水不伤阴，滋阴不助湿，共奏育阴利水 之功。诚如 《医宗金鉴·辨阳明病脉证并治》所 言 : “方中阿胶质膏，养阴而润燥; 滑石性滑，去 热而利水; 佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其壅 瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善 剂也” ［7 ］68 。《中医内科学》 3. 2 水火不相济，火衰寒水泛 命门真火亏衰，肾中阴寒气盛，火不暖土，则 土虚不能制水，必水气泛滥，水寒相搏，乘寒气而 动，浸渍内外，凌心射肺，发为心胀，为心胀之寒证。诚如 《医宗必读·水肿胀满》所云 : “命门火 衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从 阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也” ［8 ］ 。临床 多表现为寒水泛溢之候，外溢于表则四肢沉重疼 痛，内盛于里则腹痛，渗注于肠则下利不止，水凌 心肺则心悸、咳喘，横逆犯胃则恶心、呕吐，当以 温阳镇水之法治之，方以真武汤加减 。 《医宗金 鉴·辨少阴病脉证并治》注解该方为 : “真武者， 北方司水之神也，以其名汤者赖以镇水之义也。真 武一方真乃为北方行水而设，是治疗阳虚水泛之要 方” ［7 ］96 。方中附子温肾阳以化水气，白术健脾燥 湿制水，茯苓健脾渗湿利水，生姜宣散水气，芍药 利水通络、敛阴固阴，共奏温阳利水之功，体现了 宣、化、燥、利、温治水之义。 3. 3 水亏火衰，瘀水互结 水亏火衰，水火双方同时亏损，并形成相对平 衡，即阴阳两虚，阴虚则脉道滞涩，阳虚则无力鼓 动血脉，日久成瘀阻络，血不利则为水，瘀水互结 于心脉，则发为心胀。临床多表现为面色灰暗、虚 浮无力、少气懒言、憋喘难卧、小便不利，当以补 益肾气、活血利水之法治之，方以肾气丸合当归芍 药散加减。方中以生地黄滋阴补肾，山药、山萸肉 补肝益脾、养血生精，牡丹皮清热凉血，配伍泽 泻、茯苓、白术健脾燥湿利水、补而不滞; 在大队 补阴之品中酌加附子、桂枝温阳化气，诸药合用， 滋阴之虚以生气，助阳之弱以化水，可达 “少火 生气”之义，使肾气振奋; 复以川芎、当归、芍 药活血祛瘀，使瘀水分消。 综上所述 ，“水火失济，心肾不交”是扩张型 心肌病中医发病机制的关键环节及基本病机，是促 发扩张型心肌病发生、发展的关键所在，其余病理 因素皆由此而发。在临床辨治扩张型心肌病的过程 中，当紧扣 “水火失济”这一核心病机，根据不 同阶段的病机演化，随证治之。 来源：中医杂志 作者：张磊 刘迎迎 李运伦 |
