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邓铁涛 ( 1916— ) ，男，国医大师，广州中医药大学 终身教授，博士研究生导师，中华全国中医学会常务理事。 精心研究中医理论，强调辨证方法在诊断学中的重要地位， 临床长于对内科杂病的诊治，并擅于运用中医脾胃学说论 治疑难杂症。主编专著 8 部，发表论文 100 余篇。 扩张型心肌病是指患者出现左心室或双心室扩 大，收缩功能障碍，排除其他负荷异常 ( 高血压 病、瓣膜病) 或冠状动脉病变造成的整体收缩功 能损害 ［1 ］ 。该病在我国是除了冠心病、高血压病 以外引起心力衰竭 ( 简称心衰) 的主要原因之 一 ［2 ］ 。扩张型心肌病的病因分为遗传与非遗传性 两大类，多数病因不清，故目前尚无特异疗法，临 床上按心衰治疗。2012—2014 年数据统计显示， 住院心衰患者病死率达 5. 3%，并指出扩张型心肌 病可能比其他类型的心衰更容易猝死 ［3 ］ 。中医药 在慢性心系病治疗中有诸多优势，现将邓铁涛教授 调脾护心法治疗扩张型心肌病心衰的经验总结如下。 1 病因病机 本病多与外感风寒湿热、疫毒之邪，饮食不 节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常等 有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所 养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻 心之阳气而发生心衰 ［4 ］ 。根据邓老师 “五脏相关” 学说，心衰病位在心，但不局限于心，在心衰的发 生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约， 互相影响 ［5 ］ 。邓老师通过临床观察发现，大多数 患者都有头晕、气短、肢体困倦、胸闷、胸痛、腹 胀、纳差、舌质淡胖、舌边有齿印、脉弱等心脾两 虚的症状，同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦等痰浊的 表现。根据 “天人相应”理论，认为岭南土卑地 薄，气候潮湿，应之于人则表现为脾胃虚弱，若恣 食膏粱厚味，劳逸不当，或忧思伤脾，使正气虚 耗，或年老体衰，脏气亏虚，则易致脾胃运化失 司，聚湿成痰。心属火，脾属土，心脾乃母子关 系。因此，邓老师提出在心衰的病理演变中，五脏 之中脾与心的关系最为密切 ［6 ］ 。 2 分期治疗 2. 1 急性期宜阴阳分治，以温补阳气为上 本病治疗重点在调补心脾之气血阴阳，气属于 阳，温阳即补气; 血属于阴，滋阴以养血 ［5 ］ ，故 将心衰之病以阴阳二分，随证加减。偏于阳虚者， 邓老师在温补心阳之暖心方 ( 红参 10g、炮附子 10g、薏苡仁 30g、橘红 6g、三七粉 3g) 的基础 上加五指毛桃、黄芪、党参等增强益气温阳之效; 偏于阴虚者，常以滋养心阴之养心方 ( 人参 10g、 麦冬 15g、法半夏 12g、茯苓 30g、三七粉 3g) 为 基础方，加沙参、玉竹、生地黄、五味子等提高滋 阴养血之力。兼血瘀者常予丹参、三七、鸡血藤等 养血活血; 痰浊盛者多加枳实、竹茹等破滞气，行 痰湿; 水肿甚者加泽泻、车前子等利水消肿。邓老 师认为，本病乃因心脾本虚、痰瘀水饮内停阻遏心阳而起，因此在治疗过程中无论是阳偏虚抑或阴偏 虚均应在温补阳气的基础上有所侧重。阳虚阴盛， 形寒肢冷、面白肢肿者，可予大辛大热之桂枝、附 子以温心阳; 若寒象不甚，则多用甘温之剂温通心 脉; 阴虚者用人参、茯苓、法半夏益气祛痰通阳， 用麦冬一味滋心阴、退虚热; 若虚热已退，又当以 益气温阳为主，除多用人参、黄芪、白术外，邓老 师喜用五指毛桃，且用量多在 30g 以上。 2. 2 缓解期宜综合调理，以调理脾胃为先 本病患者缓解期采用西医标准化治疗药物靶剂 量达标率极低，再入院率、死亡率高。邓老师根据 孙思邈 《备急千金要方》 提出的 “心劳病者，补脾 以益之，脾旺则感于心矣”和李东垣 《脾胃论· 安养心神调治脾胃论》中 “善治斯疾者，惟在调 和脾胃，使心无凝滞，……则慧然如无病矣，盖胃 中元气得舒伸故也”的论述，并结合自己临床观 察，强调此期中医药的介入治疗必须重视综合调 理，尤其以调理脾胃为先，方可达到防止复发、带 病延年的目的。邓老师喜用参苓白术散 ( 莲子 12g、薏苡仁 20g、砂仁 12g、桔梗 12g、白扁豆 20g、茯苓 20g、党参 15g、甘草 9g、白术 20g、 山药 20g) 或补中益气汤 ( 黄芪 30g、甘草 9g、 党参 20g、升麻 10g、北柴胡 12g、陈皮 10g、当 归 10g、白术 15g) 加五指毛桃、人参、三七、丹 参、陈皮研末长期服用。盖脾胃居于中焦，为全身 气机之枢纽，枢机一开，则诸脏气机皆得通达，使 邪有去路，气血运行得以通畅调和，真气内存，病 去正安 ［7 ］ 。 3 用药特点 3. 1 气血同调 气血阴阳的失调是本病的基本病机，气血不 和，百病乃变化而生，通过调和气血可以调整脏腑 功能，达到治疗疾病的目的 。 “气为血帅” ，气的 推动作用是血液运行的动力，气虚则血瘀，若病久 脏气受伐，气弱则血液运行涩滞，瘀血内阻。气滞 则血瘀，脾胃居于中焦，为全身气机之枢纽，一旦 脾胃功能受损，势必影响气之升降出入 ，“气有一 息之不通，则血有一息之不行” 。因此通过益气健 脾、调畅气机，可达到活血化瘀的目的。邓老师喜 用大剂量五指毛桃与黄芪、党参相配，可大补元 气，补而不滞 。 “血为气母” ，血能生气，气的充 足旺盛离不开血的供养 ，“流水不腐，户枢不蠹” ， 若血液停滞，断不能生气。血亦能载气，气依附于 血的运载而达全身，血瘀则气亦滞，故活血即是行 气，常用鸡血藤、三七、丹参等养血活血以收行气 之功。 3. 2 攻补兼施 扩张型心肌病心衰患者根本已虚，水饮之标实 一时又难除，利水唯恐伤阴。邓老师吸取 “泻邪 必兼固正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊” 的经验，在治疗过程中: 1) 优先选用利水而不伤 阴之药，如茯苓、猪苓、山药、薏苡仁等甘补淡渗 之品，其作用平和，补而不峻，利而不猛，有利水 而不伤阴之妙。2) 善用利水兼能滋阴之药，如车 前子、泽泻等利水之力较强，但不伤阴，且能滋阴 之品。张锡纯认为，薯蓣苜汤 “用车前子者，以 其能利水，……且性兼滋阴 ” ，《药性赋》云 : “泽 泻利水通淋而补阴不足” 。3) 注重固护脾胃之阴 津。邓老师治疗本病水饮内停者，在应用利水药的 同时常配伍沙参、玉竹、生地黄、麦冬等养阴生津 之品，以固护脾胃之阴津，防利水太过。 3. 3 升降相随 邓老师认为，补益心气重在健脾，调脾即治 心。脾胃居于中焦，为水液升降输布的枢纽，凡水 液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。若脾气虚弱， 脾阳不振，运化失调，必然导致水液在体内停聚而 产生痰饮水湿等病理产物 。 “脾宜升则健” ，故常 在大剂量使用五指毛桃、黄芪温补脾阳的基础上酌 加柴胡、升麻以引五指毛桃、黄芪甘温之气味上 升。脾胃为后天之本，脾的升清有赖于胃之和降。 “胃宜降则和”非单指降胃之逆气，更应注重降胃 浊，故常在大队健脾升清药中伍用枳实、竹茹和胃 降逆、除烦祛痰，使升中有降，共同推动中焦脾胃 之枢机运转，使升降协调平衡。 4 常用药对 4. 1 五指毛桃- 黄芪 温补心脾之阳，喜用甘温之五指毛桃和黄芪， 气虚甚者，用量多在 45g 以上。五指毛桃生于岭 南，温而不燥，有益气、祛痰、除湿、平喘之功。 黄芪质轻，质轻升浮，为升阳补气之圣药，其色黄 入脾，能温分肉，肥腠理，补中气，益元气，温三 焦，壮脾阳，又能利水消肿。 4. 2 鸡血藤- 三七 血瘀内阻是本病的主要特征之一，邓老师惯用 鸡血藤 15 ～ 30g 与三七粉 3g 以取养血活血之效。 鸡血藤味苦、微甘、性温，色赤入血，质润行散， 具有舒筋通络、养血活血的功效。三七味甘、微 苦、性温，专走血分，善化瘀血、散瘀血、行瘀血、消肿块、止疼痛，为血家要药，又为理血妙 品。鸡血藤以补为主，三七以散为要，二药合参， 一补一散，相互制约，相互为用，养血活血，散瘀 定痛甚妙。 4. 3 橘红- 法半夏 痰浊内生是本病的又一特征。邓老师临证多选 用橘红 6g、法半夏 10 ～ 15g 以理气健脾、燥湿化 痰。橘红味苦、辛，性较燥烈，长于燥湿化痰且不 伤阴，亦能理气健脾。法半夏味辛，体滑性燥，能 走能散、能燥能润，辛燥而蠲痰湿，降逆而止呕 恶、散结以消痞满。二者均入脾经，两药合参，相 互促进，故脾可健、湿可去、痰自化，气机自畅。 若患者苔厚腻难除、痰浊较盛者，往往在此基础上 再加枳实 10g、竹茹 15g，以增强破滞气、行痰湿 之力。 5 病案举隅 患者，男，53 岁，2016 年 4 月 7 日初诊。主 诉: 反复气促半月余，加重 2 天。心脏彩超示: 左 心室舒张末期内径 75mm，左心室收缩末期内径 65mm，左心室射血分数 28%; 冠状动脉 CT 示: 左冠状动脉钝圆支线表心肌桥形成; 左冠状动脉前 降支、左旋支及右冠状动脉轻度硬化。既往无高血 压病、糖尿病、冠心病史。刻诊: 活动后气促，头 晕，疲乏，困倦，腹胀，纳眠差，大便溏，双下肢 轻度浮肿，舌暗红、舌胖大边有齿印、苔黄厚，脉 沉细。心率 85 次/min，血压 90/50mmHg。西医诊 断: 扩张型心肌病，心功能Ⅲ级; 中医诊断: 胸 痹，证属气阴两虚、痰瘀水停。西药给予培哚普利 片 4mg，每 日 1 次; 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 47. 5mg，每日 1 次; 螺内酯片 20mg，每日 1 次; 地高辛片 0. 125mg，每日 1 次; 呋塞米片 20mg， 每日 1 次; 阿司匹林 100mg，每日 1 次; 硫酸氢氯 吡格雷片 75mg，每日 1 次; 阿托伐他汀钙片 20mg，每晚1 次。中药处方: 党参30g，五指毛桃 30g，毛冬青 30g，茯苓 30g，薏苡仁 30g，山药 20g，丹参 20g，柏子仁 15g，麦冬 15g，五味子 15g，鸡血藤 15g，泽泻 15g，车前子 10g，橘红 10g，法半夏 10g，升麻 10g，炙甘草 10g。60 剂， 每剂初煎液 250ml 与复煎液 150ml 混合，均分成 2 份，每次 200ml，早、晚饭后温服。 2016 年 6 月 15 日二诊: 患者运动耐量较前明 显提高，上三楼稍觉气促，偶感疲乏、困倦、头晕 等不适，纳眠一般，大便溏，无双下肢浮肿，舌暗 红、舌体胖大边有齿印、苔厚微黄，脉沉细。心率 80 次/min，血压 98/54mmHg。复查心脏彩超: 左 心室舒张末期内径 70mm，左心室收缩末期内径 60mm，左心室射血分数 31%。患者在治疗期间西 医治疗上予培哚普利片逐渐增量至每天6mg; 琥珀 酸美托洛尔缓释片逐渐增量至每天 142. 5mg。由于 患者心功能较前明显好转，无双下肢水肿，故地高 辛片改为 0. 125mg，隔日 1 次; 呋塞米片减量至每 天 10mg; 硫酸氢氯吡格雷逐步减量为每天 25mg。 中药处方加大五指毛桃的用量至 45g，共 60 剂， 煎服方法同前。 2016 年 8 月 25 日三诊: 诉日常活动已无明显 气促，疲乏较前好转，偶有头晕，舌暗红，舌体胖 大边有齿印，苔厚微黄，脉沉细。心率 65 次/min， 血压 96/50mmHg。复查心脏彩超: 左心室舒张末 期内径 70mm，左心室收缩末期内径 54mm，左心 室射血分数 45%。此期间西医治疗上予培哚普利 片逐步增量至目标剂量每天8mg; 琥珀酸美托洛尔 缓释片逐步增量至目标剂量每天 190mg。由于患者 心功能基本恢复正常，故已暂停地高辛片的使用。 中医辨为气阴两虚、痰瘀水停证。前方五指毛桃加 至 60g，升麻加至 15g，共 60 剂，煎服方法同前。 2016 年 12 月 29 日复查心脏彩超: 左心室舒 张末期内径 60mm，左心室收缩末期内径 44mm， 左心室射血分数 51%。患者治疗期间一直坚持中 西医结合治疗，上方不间断服用。随访至 2017 年 8 月，患者病情稳定，日常活动基本恢复正常，无明 显气促，无疲乏、头晕等不适。心率58 ～65 次/min， 血压维持在 98 ～105/55 ～60mmHg。 按语: 根据邓老师 “辨病为先，病证结合” 的思想，四诊合参，本案当辨为气阴两虚、痰瘀水 停证，治宜益气养阴、活血化瘀、健脾化痰、利水 消肿。初诊时患者由于病久耗气伤阴，气虚无力推 动血行，以致瘀血内生; 脾气虚，则气促、头晕、 疲乏、困倦、腹胀等症丛生; 心阳虚衰，脾失健 运，水湿内停而见肢体浮肿。方中重用党参、五指 毛桃益气培元，为君药; 以麦冬、五味子、柏子仁 滋心阴，为臣药; 以山药、茯苓益气健脾，薏苡 仁、泽泻、车前子利水消肿，橘红、法半夏通阳化 痰，毛冬青、鸡血藤、丹参养血活血，上数味合用 为佐药。升麻协诸益气之品以升提，再以甘草调和 诸药，共奏奇功。二诊时患者心脾气虚的症状虽然 较前明显好转，但在逐渐增加血管紧张素转化酶抑 制剂 ( ACEI) 类培哚普利片和 β 受体阻滞剂琥珀 酸美托洛尔缓释片时，患者偶感疲乏、困倦、头晕 等不适，故加大五指毛桃的用量至 45g，其用意一方面是进一步巩固疗效，另一方面是可以有效减少 西药在增量过程中患者出现不耐受的情况。三诊时 患者已无明显气促，疲乏较前好转。此时患者 ACEI 和 β 受体阻滞剂用量已平稳达目标剂量，诉 偶有头晕，故前方五指毛桃相应加至 60g，升麻加 至 15g，益气健脾升清。治疗前后仅仅数月，患者 诸症皆消，心室重构明显逆转，生活恢复正常。 6 讨论 扩张型心肌病心衰是一种慢性病，死亡率极 高，不管是西医还是中医的治疗都强调长期有效的 管理。在治疗过程中有以下 3 个方面需要注意: 1) 中药能有效改善临床症状，提高患者生活质 量。西医对本病的治疗，如延缓心肌重构、迅速改 善呼吸困难、水肿等主要症状有显著的优势，但诸 如头晕、头痛、心悸、乏力、腹胀、纳差等临床症 状，中医辨证治疗通常有比较满意的疗效。中西医 结合治疗的方案，可起到优势互补的作用。2) 中 西医相互为用，整体协调，既病防变。2016 年中 国 《心力衰竭合理用药指南》 ［8 ］ 明确提出 ACEI/ ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 ( “金三 角”方案) 能够逆转心肌重构，显著降低患者死 亡率。因此，临床工作者必须重视指南推荐的 “金三角”方案的规范应用，使心衰患者尽可能多 的获益。此外研究表明，中医药在心衰病的治疗过 程中具有多途径、多方位、多靶点、双向调节的优 势，通过增强患者脏腑功能、免疫调节能力、改善 微循环和适应能力等降低各种诱因对机体的影响， 可降低慢性心力衰竭急性发作导致的再住院率和死 亡率 ［9 ］ 。3) 中药的运用可减少西药不良反应，协 助西药平稳增量。本案在辨病的基础上辨证运用中 药，有效减少了 ACEI 和 β 受体阻滞剂在增量过程 中可能出现的低血压、乏力、腹泻、纳差等不良反 应，协助 ACEI 和 β 受体阻滞剂平稳增至目标剂 量，提高了机体的适应性。 来源：中医杂志 作者：罗川晋 李先隆 吴伟 |
