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周信有 ( 1921—2018) ，男，甘肃中医药大学终身教 授，国医大师，第一、二批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事中医临床工作 70 余载，精研 《黄帝 内经》 ，主张宏观辨证与微观辨证相结合，善于应用 “复 方多法，综合运用，整体调节”之法诊治病毒性肝硬化。 病毒性肝硬化是临床常见病、疑难病，主要由 病毒性肝炎发展而来，可逐渐发展为肝癌 ［1 ］ 。临 床上部分患者可有非特异性消化不良的症状如乏 力、食欲减退、腹胀不适、恶心等，也可无临床症 状。其病理表现为肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再 生结节形成。中医药在抗肝纤维化、抑制病毒等方 面有多靶点、多途径综合起效的优点 ［2 ］ 。周信有 教授在临证中积累了丰富的经验，其提出并倡导的 “复方多法，综合运用，整体调节”思路在诊疗中 特色突出，现将其运用此法治疗病毒性肝硬化经验 介绍如下。 1 瘀、毒、虚为基本病机 病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律，可 归于中医学 “胁痛 ”“积聚”等范畴。本病的发生 与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三: 一为肝络 阻塞，瘀血内停; 二为病毒复制，使慢性活动性肝 炎发展为肝硬化; 三为肝失条达，气血瘀滞，血不 循经，津液外渗而形成的腹水，即 《金匮要略》 中提到的 “血不利则为水” 。正虚主要是指因肝、 脾、肾三脏虚损，运化无力致新血不生，瘀血内 停，因此，形成了因毒致瘀，因虚致瘀，虚、瘀互 结的恶性循环，使病情日益加重。 2 强调多法并用，整体调节 根据肝硬化邪实正虚的病机特点，在临证治疗 时不论是肝功能代偿期 ( 症见肝脾肿大、面色黧 黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等) ，还是肝功能 失代偿期 ( 症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱 等) ，针对邪实正虚，病属实邪非攻不除、正气不 足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。 2. 1 攻邪 针对邪实 ( 瘀血、毒邪、腹水) ，主要用扶正 祛邪、活血化瘀、清热解毒、理气利水之法。活血 化瘀类药物具有明显的抗肝纤维化增生的作用，可 以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的降解及纤 维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原的合成，使肝脏回 缩 ［3 ］ 。为了延缓或者逆转慢性活动性肝炎发展为 肝硬化，抗病毒治疗是关键。现代药理及临床证 明，清热解毒药物可抗病毒复制 ［4 ］ 。理气利水类 药物，如茯苓、泽泻、猪苓等具有消除腹水的作 用，可配合西药利尿剂，协同促进腹水的消退。 2. 2 补虚 针对正虚，其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中 发现，补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功 能和免疫检查的指标，这说明扶正补虚药可调控机 体免疫机制，改善肝细胞功能。临床中发现，单纯 针对抑制肝炎病毒复制，只使用清热解毒类药物多 不利于疾病的痊愈。因该类药多为苦寒之品，不利 于人体阳气的振奋，故周老师主张，配伍振奋阳气 之药，如肉桂、桂枝、附子之类，可防阴寒之性太 过，又可激发阳气，促进气血生长。 2. 3 灵活掌握攻补兼施原则，活血化瘀药须轻重 并用 清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理气利水之 法的综合应用，需根据患者病情，分清虚实，以此 作为遣方用药的基石; 攻补既要有所侧重，施以针 对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体 调节。 应用活血化瘀药物时，须注意强弱并用，因 此，周老师用当归、丹参等养血活血，也辅以三 棱、莪术、鳖甲，甚则水蛭等破血化瘀重剂。另 外，还需注意患者的体质强壮与否，尚耐攻伐者， 配以汤药以荡之，常收良效，而对体质稍弱或者临 床基本治愈的患者则强调以丸药服之，以除病根。 3 证治分型 3. 1 肝郁血瘀型 临床表现为胃脘部胁肋胀痛，腹胀，食少纳 呆，便溏不爽，急躁易怒，善太息，腹痛即泄，泻 后痛减，身目发黄而晦暗，舌苔白腻，脉弦细或细 涩。可用消积 1 号方加减治疗，药物组成: 虎杖 20g，茵陈20g，板蓝根20g，党参20g，麸炒白术 20g，黄芪 20g，赤芍 20g，丹参 20g，莪术 20g， 延胡索 20g，醋鳖甲 30g，枳实 20g，炙甘草 6g。 方中虎杖、茵陈、板蓝根等清热解毒以祛邪， 党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。据现代研 究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流 量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比 例，即能较好地升高白蛋白，纠正白蛋白/球蛋白 比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用，有利于腹水 消退 ［5 ］ 。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之 品，临床常相伍为用，其效益显。赤芍、丹参、莪 术、延胡索等以活血祛瘀，消坚破积。若证偏肝肾 阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加沙 参、麦冬、生地黄等滋养肝肾。湿热重者可加山 豆根。 3. 2 虚瘀癥积型 临床表现为形寒肢冷，面色? 白，腰膝酸软， 腹中冷痛，下利清谷，小便不利，肢体浮肿，面色 晦暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌淡胖或边有齿 痕，脉沉细无力。可用消积 2 号方加减治疗，药物 组成: 党参 20g，麸炒白术 20g，黄芪 20g，淫羊 藿 20g，仙茅 20g，仙鹤草 20g，醋鳖甲 30g，赤 芍20g，丹参20g，三棱15g，莪术15g，鹿角胶 9g ( 烊化) ，大腹皮 20g，猪苓 20g，茯苓 20g，泽泻 20g，车前子 20g ( 包煎) ，益母草 20g，北柴胡 9g。另: 水蛭粉 5g ( 分早晚冲服) 。 本方以淫羊藿、仙茅、仙鹤草、党参、白术、 黄芪、鹿角胶扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温 阳化水; 赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭 等活血祛瘀，消坚破积，祛瘀利水。柴胡、大腹皮 疏肝理气消滞。若偏肾阳衰微，症见肢冷神疲、呼 吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等，加炮附片 9 ～ 15g ( 先煎) 、桂枝 9g 以补肾益火，温阳化水。若 食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，破血祛 瘀重品宜少用或不用。 3. 3 重视患者心理调节 “复方多法，综合运用，整体调节”不仅包括 药物治疗，还包含对患者心理状态的治疗。疑难重 病的患者，大多思想包袱沉重，不利于疾病的康 复。临证应耐心与患者交谈，建议患者正确对待疾 病，消除精神紧张，减轻思想压力，少食生冷、刺 激性食物，做到饮食有节、起居有常。很多患者从 中得到了心理上的慰藉，有利于疾病向痊。 4 验案举隅 患者，男，32 岁，2015 年 8 月 10 日初诊。主 诉: 两胁疼痛，肝脾肿大 5 年。患者于 15 年前诊 断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化，曾多次出现腹 水、吐血。2015 年 3 月因大量吐血和腹水住院治 疗 3 个月，病情未见明显好转。彩色 B 超检查结 果: 肝脏弥漫性病变，肝、脾肿大，腹水。检验报 告: 丙氨酸氨基转移酶 ( ALT) 460U/L，门冬氨 酸氨基转移酶 ( AST) 385U/L，总蛋白 ( TP) 59g/L，白蛋白 ( ALB) 16g/L，球蛋白 ( GLB) 43g/L，总胆红素 ( TBil) 24μmol/L。刻诊: 疲 乏，两胁疼痛，肝脾肿大，右胁触痛，腹胀腹水， 腹大如鼓，全身浮肿，纳差，面色黧黑，牙龈出 血，小便不利，舌质暗淡、苔黄腻，脉弦细。西医 诊断为肝硬化失代偿期。中医辨证为虚瘀交错、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留，治宜培补脾肾、祛 瘀化癥、利水消肿。处方: 北柴胡 9g，茵陈 20g， 丹参 20g，莪术 12g，党参 15g，麸炒白术 20g， 炙黄芪 20g，淫羊藿 20g，仙茅 20g，仙鹤草 20g， 女贞子 20g，醋鳖甲 30g，五味子 15g，大腹皮 20g，猪苓 20g，茯苓 20g，泽泻 20g，白 茅 根 20g。30 剂，每日 1 剂，水煎服。另水蛭粉 5g， 分 2 次冲服; 三七粉 3g，分 2 次冲服。上方稍施 加减，连续服用 3 个月，腹胀、腹水消除，肝功能 已接近正常，ALT 38U/L，AST 35U/L，TP 66g/L， ALB 40g/L，GLB 26g/L，TBil 20μmol/L。效不更 方，守方施治 1 年，2016 年 8 月 14 日检查显示， 除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外，肝功能指标恢复 正常，脾肿大已回缩。 按: 肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用 阳，其性刚，主动主升 。“喜条达恶抑郁”治疗上 应当顺其性，采用疏肝之法因势利导。正如 《医 学衷中参西录》所言 : “有谓肝于五行属木，木性 原善条达，所以治肝之法当以散为补，散者即升发 条达之也。 ”故方中用柴胡顺其肝性，疏肝解郁， 调达气机; 肝木横逆犯脾易致脾虚，故见疲乏、纳 食不佳等症，方中予以党参、麸炒白术、炙黄芪、 茯苓等益气健脾，扶正培本。脾肾两虚，水液内 停，津液不归正化，故见腹胀腹水、全身浮肿、小 便不利等症，方中予以党参、炒白术、炙黄芪、茯 苓等健脾化湿，加猪苓、泽泻，增强利水祛湿之 效。久病必虚，久病必瘀，故见面色黧黑、牙龈出 血等血瘀之证，故用丹参、莪术、水蛭、三七等以 活血祛瘀，消坚破积，加鳖甲一味，增强软坚散结 之功。淫羊藿、仙茅补肾助阳。女贞子、五味子滋 补肝肾。全方共奏培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿 之功。 来源：中医杂志 作者：李琼 滕龙 李永勤 周信有 |
