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李延教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师, 教授, 博士研究生导师, 全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 1994年被评为黑龙江省名中医, 第一批全国名中医, 从事中医药临床工作50余年, 至今仍坚持临床工作, 临床经验丰富, 对中医辨证论治有自己独到的见解, 临床疗效显著。
慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒 (HBV) 引起, 感染周期在半年以上者, 具有传染性强、传染途径多样化、致病率高等特点, 属于我国法定乙类传染病范畴。现今全球大约有2.4亿人感染了慢性乙型肝炎病毒, 每年大约有65万人由慢性乙型肝炎发展成为肝硬化、肝癌。在亚洲的国家中, 慢性乙型肝炎是患肝硬化的首要原因[1]。近年来我国肝硬化患者中乙型肝炎所占比例虽逐年下降, 但仍位居于第一位[2]。慢性乙型肝炎根据其症状、体征, 属于中医学中“胁痛”“黄疸”的范畴。李延教授认为, 慢性乙型肝炎属本虚标实、虚实夹杂之证, 人体正气亏虚, 才致邪气入里, 然此病病程长久, 日久不愈, 必然耗气伤血, 使人体正气更虚, 继而出现气滞、血瘀、痰湿等病理状态, 故在治疗上要标本同治, 固本培元的同时兼以祛邪。
临床表现与病因病机
1.临床表现
慢性乙型肝炎可出现肝区疼痛 (隐痛、胀痛、刺痛) , 乏力, 食欲减退, 心烦易怒, 目干, 舌红, 脉弦滑或滑数等一般临床表现, 随着病程的进展, 可出现肝脏增大、触诊压痛、黄疸 (身黄、目黄、小便黄) 、肝掌和蜘蛛痣等肝功能异常的表现。
2.病因病机
李延教授认为, 肝居于胁下, 其经脉分布两侧胁肋, 循少腹, 肝胆相表里, 胆经亦循行于两胁, 故胁痛之病, 主要责之于肝胆。慢性乙型肝炎多因外邪侵袭 (疫毒之邪) , 疫毒之邪易夹湿热, 湿热蕴结肝胆而致肝失疏泄, 肝络失和, 可见胁肋灼热疼痛或胀痛。因此肝胆湿热在临床最为常见[3];情志失调, 肝失疏泄, 肝气郁结, 气机阻滞, 血行不畅, 瘀血内生, 出现两胁刺痛、口唇紫绀等表现, 气滞血瘀不仅可以直伤肝胆, 还可以影响脾胃肾的生理功能;素体脾肾阳虚, 正气亏损, 无力抗邪, 而致疫毒之邪侵袭肝脏, 肝病日久, 导致脾肾阳气尤为不足, 出现畏寒肢冷, 食欲不振, 乏力倦怠等表现;年老体虚, 肝肾阴虚, 精血亏损, 络脉失养, 可见胁肋部隐痛, 绵绵不休, 口燥咽干, 心胸烦热, 或见头晕目眩, 舌红少苔, 脉弦细数。慢性乙型肝炎病性有虚有实, 实证以气滞、血瘀、湿热为主;虚证多属气血两虚, 肝失所养。但慢性过程中, 实证日久, 耗气伤阴, 肝肾不足, 则多为虚实并见。
辨证论治
1.治疗原则及要点
李延教授认为慢性乙型肝炎病位在肝, 与脾肾关系密切, 在治疗上当从肝论治, 但不宜专用疏肝药物, 尤其是在疾病后期, 主张“宜柔肝不宜疏肝”, 认为疏肝之品易伐肝伤肝, 同时要注意病程长久, 气阴损耗, 所以在治疗上要补气养血, 固本培元兼以祛邪。
2.辨证治疗
凡慢性乙型肝炎代偿期产生的胁痛因肝胆湿热者, 应在清利肝胆湿热的同时要注意肝阴肝血的不足, 寓通于补, 宜用龙胆泻肝汤[4], 正如《医宗金鉴》云:“泻肝之剂, 反作补肝之药, 寓有战胜扶绥之义矣”。
肝肾阴虚者可用滋肾清肝饮[5]加减以滋补肝肾之阴而又清解余邪不伤正。
李延教授在治疗胁痛 (慢性肝炎或迁延性肝炎) 时的经验方:柴胡15~20g, 白芍50g, 枳实15~20g, 甘草15g, 白术15g, 茯苓20g。若血清中谷丙、谷草转氨酶活性升高, 可加龙胆草15g, 板蓝根30g;乙肝表面抗原阳性者, 可加白花蛇舌草50g、蒲公英30g以清热解毒。
方药以柴胡、白芍为君药, 柴胡功擅条达肝气而舒郁结, 白芍强于养血调经, 柔肝止痛, 二药合用使肝阴得复, 肝气得舒, 枳实行气消痞, 健脾和胃, 脾胃和则气血生化充足, 茯苓、白术健脾利湿, 甘草敛肝阴, 缓急止痛。
医案举隅
患者某, 女, 58岁, 于2017年7月10日初诊。两胁肋部刺痛, 善叹息, 口苦, 食欲减退半年余, 乏力, 小便黄, 大便黏。舌暗有瘀点, 脉弦。在哈尔滨医科大学附属第一医院检验提示: (1) 传染乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg) (+) , 乙型肝炎病毒表面抗体 (anti-HBs) (-) , 乙型肝炎病毒核心抗体 (IgM) (-) , 乙型肝炎病毒核心抗体 (IgG) (+) , 乙型肝炎病毒e抗原 (HBeAg) (+) , 乙型肝炎病毒e抗体 (antiHBe) (-) 。 (2) 肝功能测定示:丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 141.90U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 176.40U/L, 天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶 (AST/ALT) 1.24%, 总蛋白 (TP) 74.30g/L, 白蛋白 (ALB) 30.9g/L, γ-谷氨酸及转移酶 (GGT) 85.00U/L, 碱性磷酸酶 (AKP) 149.90U/L, 球蛋白 (GLB) 43.40g/L, 白蛋白/球蛋白 (A/G) 0.71, 总胆红素 (TBIL) 36.20μmol/L, 直接胆红素 (DBIL) 10.50μmol/L, 间接胆红素 (IBIL) 25.70μmol/L, 总胆汁酸 (TBA) 22.20μmo/L, 前白蛋白 (PA) 55.00mg/L。 (3) 腹部彩超 (肝胆脾胰) 示:肝脏各径正常, 轮廓规整, 被膜光滑, 实质回声略增粗, 管腔结构显示清晰, 肝内胆管未见扩张, 门静脉上干内径1.0cm, 为入肝血流。胆囊大小正常, 壁厚0.4cm, 不光滑, 胆囊内可见多个强回声, 较大者长径2.0cm, 胆汁透声佳, 肝外胆管上段未见扩张。脾厚2.5cm, 实质回声均匀, 脾门处脾静脉内径正常范围。胰腺大小正常, 轮廓规整, 实质回声均匀, 主胰管未见扩张。CDFI:未见异常血流信号。超声提示:肝脏轻度弥漫性病变, 胆囊炎, 胆囊结石。 (4) 甲胎蛋白 (AFP) 261.9IU/mL。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:胁痛, 证属肝胆湿热, 肝郁血瘀。中医治以清热解毒, 活血化瘀, 健脾利湿, 柔肝止痛。处方:白花蛇舌草50g, 败酱草20g, 蒲公英20g, 垂盆草20g, 灵芝草15g, 鳖甲 (先煎) 20g, 牡蛎 (先煎) 20g, 丹参20g, 赤芍20g, 白芍30g, 厚朴15g, 陈皮15g, 茯苓20g, 白术15g, 苍术15g, 党参15g, 甘草5g, 山药15g, 山楂15g, 神曲15g, 麦芽15g, 鸡内金15g。水煎服300mL, 每日两次早晚温服。患者自述除中药汤剂外未进行其他任何治疗。
患者饮上方近3个月后, 于2017年10月10日复诊。胁肋部胀痛明显减轻, 胸闷乏力好转, 饮食基本正常。2017年10月9日在哈尔滨医科大学附属第一医院检查提示: (1) 传染乙肝六项:HBsAg (+) , anti-HBs (-) , IgM (-) , IgG (+) , HBeAg (+) , anti-HBe (-) 。 (2) 肝功能测定示:ALT 19.50U/L, AST 40.80U/L, AST/ALT 2.09%, TP 86.70g/L, ALB 38.70g/L, GGT50.70U/L, AKP 116.70U/L, GLB 48.00g/L, A/G0.81, TBIL 28.00μmol/L, DBIL 5.50μmol/L, IBIL22.50μmol/L, TBA 21.90μmol/L, PA 123.00mg/L。 (3) 腹部彩超 (肝胆脾胰) 示:肝脏各径正常, 轮廓规整, 被膜光滑, 实质回声均匀, 管腔结构显示清晰, 肝内胆管未见扩张, 门静脉上干内径1.0cm, 为入肝血流。胆囊大小正常, 壁不厚, 光滑, 胆囊内可见长径约2.5cm的强回声, 胆汁透声佳, 肝外胆管上段未见扩张。脾厚2.8cm, 实质回声均匀, 脾门处脾静脉内径正常范围。胰腺大小正常, 轮廓规整, 实质回声均匀, 主胰管未见扩张。CDFI:未见异常血流信号。超声提示:胆囊结石。 (4) AFP 53.32IU/mL。患者服用后症状明显改善, 肝功等检查中ALT、AST、GGT、DBIL、IBIL、TBA、AFP均有所减少, 而TP、ALB、GLB、PA均有所上升。
按:该患者诊断为胁痛, 辨证为肝胆湿热, 肝郁血瘀。患者善叹息, 两胁刺痛, 为肝郁血瘀之象, 肝气郁结, 气郁日久而化热, 故小便黄, 气机失调, 脾胃运化失常, 气血生化无源, 故食欲减退, 乏力, 脉弦。本方中白花蛇舌草、败酱草、蒲公英、垂盆草、灵芝草清热杀菌, 解毒破瘀;鳖甲、牡蛎、丹参、赤芍活血祛瘀;白芍养血柔肝止痛;厚朴、苍术、陈皮、茯苓、白术燥湿健脾;党参扶正祛邪;山药、山楂、神曲、麦芽、鸡内金健脾和胃;甘草调和诸药。诸药合用共奏清热解毒, 活血化瘀, 健脾利湿, 柔肝止痛之效。
参考文献
[1]黄英男, 吴昊, 沈锡中.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究进展.复旦学报 (医学版) , 2013, 40 (2) :233-234
[2]王晓霞, 邹正升, 李保森, 等.2002至2011年中国“北方”地区住院肝硬化患者病因构成及变化趋势分析.实用肝脏病杂志, 2014, 17 (2) :154-158
[3]肖玲辉, 张斌, 扈晓宇.慢性乙型肝炎的中医证型分布特点观察分析.中国医药指南, 2012, 10 (25) :399-400
[4]杨先礼.加味龙胆泻肝汤治疗慢性HBV携带28例.陕西中医, 2011, 32 (9) :1114-1115
[5]张玉波.辨证治疗慢性乙型肝炎45例.中国中医药现代远程教育, 2011, 9 (11) :131-132
来源：中华中医药杂志 作者：成春锋 袁鑫 焦爽 李达
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