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临床常用乌头、附子、细辛、雷公藤等有毒中药治疗类风湿关节炎，通过科学炮制、合理配伍、适当剂量、科学煎煮等几个环节，可以减少毒性，增强疗效。把握原则，辨证使用这些药物，可以收到较好的临床疗效。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性的全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于中医“历节”、“痹证”范畴。目前，应用于RA治疗的药物主要有中药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）和糖皮质激素[1]。运用中药治疗RA疗效较好，毒副作用少。在所用的中药中，有很多是“毒药”，有些甚至有“大毒”，但若恰当使用则临床效果会很显著。
中医对毒的认识
在古代，中药开始被称为“毒药”。如《周礼·天官》记载：“医师掌医之政，聚毒药以供医事。”《素问·移精变气论》曰：“毒药治其内，针石治其外。”这说明在古代将各种药物总称为毒药，正如张景岳在《类经·卷十四》中指出：“凡可避邪安正者，皆可称之为毒药。”
后世医家对中药之毒的认识不断发展完善，明代张景岳在《类经·卷十四》云：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之有偏也。……气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜尔。欲救其偏，则惟气味之偏者能之，正者不及也。”张景岳在此认为，“毒”指药物的偏性，每种药物都有其独特的、有别于其他药物的偏性，药物能治疗疾病正是用药性之偏纠正人体之偏。药物皆有偏性，若用在不该用之处，或过量使用，即便是养人正气的人参亦能害人。现代很多医家对中药之“毒”的认识多集中于中药所含的有害成分对人体造成的伤害而言。有毒中药具有独特的治疗作用，应该扬长避短，合理应用。
有毒中药在RA治疗中的应用
运用有毒中药于RA的治疗，具有悠久的历史。在《金匮要略》中，用于治疗历节病的桂枝芍药知母汤和乌头汤就分别含有附子和乌头，至今这两首方仍常用于临床治疗。后世医家在长期的临床实践中积累了丰富的经验，并总结出许多有效的治疗药物，其中几种常用的中药有毒甚至大毒，被人们称为“虎狼药”、“霸道药”等。
乌头类
包括川乌、草乌、附子等，俱含有乌头碱类等有毒成分[2]。乌头首载于《神农本草经》：“味辛温。主中风、恶风、洗洗出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。”乌头大热，有大毒，功效祛风湿，散寒止痛，主要用于寒湿痹痛、心腹冷痛等证。《金匮要略》中用乌头汤治疗寒湿历节，乌头用蜜久煎，并配伍甘草等以降低其毒性。附子味辛甘，性热，有大毒，功效为回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，主要用于阳虚证、寒湿痹证等。《神农本草经》谓附子：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温痿躄，拘挛，脚痛，不能行步。”张锡纯曰：“附子味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之。”张仲景用桂枝芍药知母汤治疗“风湿历节”，方中用附子以散寒除湿、通络止痛，配伍甘草、白芍等减轻毒副作用。类风湿关节炎多因风寒湿邪痹阻经络关节所致，“邪之所凑，其气必虚”，故正气亏虚是本病之根本原因，而温阳、扶正、散寒、祛湿等非乌头、附子所不能胜任。
藤类药
藤类药多具有祛风、清热、除湿、通络、散瘀结的功效。现代药理研究表明[3]，藤类药多具有抗炎、解热、镇痛等作用，用于RA的临床治疗，疗效显著。《本草汇言》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。周仲瑛指出：“凡藤蔓之属，善于攀越缠绕，质地坚韧，不但具有祛风除湿、行气活血功效，更是通络引经之使药佳品，用于痹证尤宜。”常用的雷公藤是卫矛科植物雷公藤的根，性味苦、辛，凉，有大毒，有祛风除湿，活血通络，消肿止痛的功效。但其含雷公藤碱、雷公藤定碱等多种生物碱，会对人体消化、神经、生殖等系统造成伤害[4]。临床应用如雷公藤等有大毒的藤类药时，要尽量小剂量使用，剂量大时要长时间煎煮或配伍有防治副作用的药物。
虫类药
虫类药擅长搜剔风寒湿邪，驱寒蠲痹，对于风寒湿邪痹阻经络日久，痰瘀互结，深伏血脉、骨节，缠绵难愈的RA病症，须借助于虫类药走窜入络之性，搜剔伏邪。常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、蕲蛇等。“蜈蚣、全蝎其性走窜，长于祛风定痛，对关节走注疼痛难忍者尤宜”，“蛇性走窜、善行而无处不到，故能引诸药至病所，自脏腑而达皮毛”，可用于风湿顽痹，麻木拘挛等证。现代药理研究[5]表明，虫类药多含有异体蛋白质（毒性蛋白、组织胺样物质等），这些蛋白可能引起中毒反应或过敏反应，所以用量应小剂量，或入散剂，以减小毒性。
细辛
细辛历来被视为治疗顽痹的要药，细辛性温而大辛，气盛味烈，性善走窜，达表入里，疏散风寒之力大，温经止痛之力强，既能发散在表之风寒，又能入里祛除在里之阴寒，具有窜透开滞的特点。《神农本草经》将细辛归为上品谓：“味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”但自宋代陈承《本草别说》开始有“细辛不过钱”之说。后世多宗这一说法，2005年版的《中国药典》规定细辛用量1-3 g。现代药理学研究[6]认为，细辛的有效成分为挥发油，而挥发油中含有毒成分黄樟醚，黄樟醚可引起呼吸麻痹、心律失常等不良反应。“细辛不过钱”是针对细辛入散剂而言，入汤剂时挥发油及有毒成分黄樟醚的含量因随煎煮后而减少[7]，使毒性大大降低。现代很多医家并不拘泥于“细辛不过钱”之说，注意配伍及煎煮时间，重用细辛治疗类风湿性关节炎可收到很好的疗效。
马钱子
马钱子又名番木鳖，味苦、性寒，有大毒，归肝、脾经，有散结消肿、通络止痛的功效，张锡纯指出马钱子能“开通经络，透达关节之力，远胜于它药。”《外科全生集》谓马钱子能“搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”。多用于风湿顽痹、麻木瘫痪、跌打损伤、疽痈肿痛等病证，治疗类风湿关节炎疗效较佳。现代药理学研究表明[8]，马钱子所含的番木鳖碱（士的宁）与钱子碱（布鲁生）等生物碱为其主要有效成分及毒性成分，可对呼吸系统产生抑制。对马钱子的减毒方法，目前多采用砂烫法[9]，以降低毒性、保留药理活性。
注意事项
中药毒性既指药物偏性即药性，又指药物对人体的毒害作用。类风湿关节炎患者多为中老年人，体质偏弱，不能耐受风寒湿邪，因此在应用上述有毒药物治疗时，要仔细辨析患者气之虚实，病之新久，根据患者体质、禀赋、病程等，合理而有效的利用药物的特性，把握炮制、配伍、剂量、煎煮等环节，“中病即止，勿伤正气”，从而起到减毒增效作用。也不能因这些药物有毒而舍此求它，正所谓如《内经》所言：“有故无殒，亦无殒也”。
参考文献
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[2] 周友红，呼海涛．浅述乌头碱类药物的功效及毒性[J]．河南中医，2008，28（7）：89-90
[3] 王玲．浅谈常用藤类药物治疗类风湿关节炎[J]．光明中医，2007，22（4）：38-39
[4] 赵润栓，张敏．雷公藤毒副作用及其防治研究进展[J]．国医论坛，2006，21(3):52-54
[5] 朱良春．虫类药的应用（增订本）[M]．太原：山西科学技术出版社，1994：8，18，101
[6] 朱成兰，苗晓玲．细辛的临床应用和剂量初探[J]．云南中医中药杂志，2005，26（4）：18-19
[7] 周立国．中药毒性机制及解毒措施[M]．北京：人民卫生出版社，2006：455
[8] 李林．马钱子药效和减毒研究概述[J]．亚太传统医药，2007， 5：19-21
[9] 占永良．炮制对马钱子生物碱含量及毒性的影响分析[J]．浙江中医杂志，2009，44（10）：760
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