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类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， ＲA)是一种慢 性、 系统性、 进行性、 自身免疫性疾病， 患病人数约占世 界人口的 0． 5% ～1． 0% ［1 ］ 。本病在我国的发病率约为 0． 32% ～ 0． 36%， 多见于中年女性 ［2 ］ 。本病如果治疗 不当， 可导致不可逆的关节畸形， 严重影响患者的工作 能力、 生活质量甚至寿命 ［3 ］ 。中医学在治疗类风湿关 节炎方面经过长期的临床实践， 积累了大量的临床经 验， 在缓解和改善临床症状方面有独特的疗效。上海 中医药大学终身教授施杞在传承石氏伤科治伤经验的 基础上， 兼收并蓄， 不断创新， 提出从热毒痹论治急性 期类风湿关节炎的学术观点， 应用于临床， 取得了良好 疗效。 1 毒的病因学特性 中医学认为毒是一种致病邪气 。《素问·五常政 大论》 载 :“太阴在泉， 热毒不生， 太阳在泉， 燥毒不生。 ” 强调毒之所生， 与五运六气相关联。而五运六气强调 的是物候规律与病候之间的关系， 可见毒之所生有规 律可循， 也为按运气推演治疗毒邪所致的病证奠定了 理论基础。清代尤在泾云 :“毒者， 邪气蕴蓄不解之 谓 。 ” (《金匮要略心典》 )王冰注《素问·五常政大论 》 云 :“夫毒者， 皆五行标盛暴烈之气所为也。 ”可见毒是 诸多病邪的进一步发展所生， 邪盛生毒， 毒必兼邪， 其 性质与病邪本身的性质相同， 只是在程度方面明显 加剧。 毒邪既可以从外感受， 也可由内而生。外感之毒 多与六淫、 疠气为伍， 毒寓于邪、 毒随邪入， 致病具有发 病急暴、 来势凶猛、 传变迅速、 极易内陷、 病情顽固、 周 期长、 破坏性大、 易于反复、 难以根治的特点。内生之 毒是在疾病发展演变过程中， 由脏腑功能失调， 风、 火、 痰、 瘀等多种病理因素所酿生， 发病相对缓慢， 但病情 复杂， 病势缠绵。现代医学以“毒” 泛指对机体生理功 能有不良影响的物质， 有外来之毒和内生之毒之分。外来之毒如细菌、 病毒、 各种污染等;内生之毒系机体 新陈代谢产生的废物堆积、 停滞所滋生之物 ［4 ］ 。 施杞教授认为， 外邪入侵与脏腑功能失调产生的 病理产物相蕴结(兼毒)， 伏而后发是毒邪发病的另外 一种重要形式。兼毒性质多变， 且可转化、 交错为患。 兼毒致病往往病情更为复杂、 常常反复发作， 治疗也极 为困难， 很多自身免疫性疾病如类风湿关节炎、 强直性 脊柱炎及系统性红斑狼疮多属兼毒为患。 2 毒邪致痹学说 《素问·评热病论》 载 :“邪之所凑， 其气必虚。 ” 《素问·痹论》 又曰 :“风寒湿三气杂至， 合而为痹。 ” 其 认为痹证的内因为正气亏虚， 外因为风寒湿等邪气入 侵。此观点被历代医家所沿用， 在痹证的病因、 病机研 究中， 一直占据主导地位， 在临床实践中也极具指导 意义。 隋代巢元方 《诸病源候论·毒疮候》 有毒疮“由风 气相搏， 变成热毒” 的论述， 强调人体感受六淫之邪而 成毒 。《诸病源候论·风病诸候上》 曰 :“热毒气从脏腑 出， 攻于手足， 手足 热赤肿疼痛也。 ” 认为脏腑蕴热可 成毒， 从而提出了热毒的概念。 唐代孙思邈的 《千金方》 论述历节病的病因时提出 了 “风毒” 的概念， 认为 “着人久不治者， 令人骨节磋跌， 此是风之毒害者也” 。首次提出热毒流于四肢致历节 肿痛这一病理机制， 确立了清热解毒的治疗原则， 并以 犀角汤施治。 唐代王焘所著的《外台秘要》 曰 :“白虎病者， 大都 是风寒暑湿之毒， 因虚所致。 ” 提出了毒邪致痹的概念。 李用粹的《证治汇补》 曰 :“风流走不定， 久则变成 风毒， 痛入骨髓， 不移其处。或痛处肿热， 或浑身壮 热。 ” 提出了风毒的证候特征。 沈金鳌 《杂病源流犀烛》 提出 :“风毒攻注皮肤骨髓 之间， 痛无定所， 午静夜剧， 筋脉拘挛， 屈伸不得， 则必 解毒疏坚， 宜定痛散。 ” 综上可见， 古代医家虽提出毒邪致痹学说， 但尚未 形成完备的理论体系。施杞教授认为毒是致痹的主要 原因， 也是痹证缠绵难治的根本原因。毒邪一旦形成， 即为有形病邪， 外居五体， 内侵脏腑， 可阻碍气血生成 及运行， 使经络闭塞不通、 脏腑功能失常， 进而导致机 体局部失荣而发为痹证、 痿证。故痹证初起往往为五 体痹， 继则出现五脏痹， 久痹可成痿， 出现痹痿同存， 最 终导致残疾。 3 热毒痹证的特点 热毒具有 “火 ” “炎” 之特性， 故热毒痹证的表现以 热象为偏重。 热毒痹可出现关节红、 肿、 热、 痛、 重着、 酸楚、 麻 木， 日久正气更虚， 湿浊瘀血相互搏结， 蕴结成毒。浊 毒流注筋骨， 可见筋脉拘挛、 血脉滞涩、 骨节疼痛;毒邪 深重则侵蚀真骨， 致关节僵硬、 屈伸不利、 活动受限。 毒入血脉， 凝结而成痰核、 结节、 痈疽等。 热毒易伤正败体， 导致身热、 骨节蹉跌;血脉受累 或毒伤脏腑， 则形成五脏痹。 热毒偏胜还可见高热、 汗出、 口渴、 舌干等火热伤 阴的表现。 热毒易伤津耗气， 可见少气、 乏力、 小便短赤、 大便 秘结。 火热毒邪， 好入血分， 可使血液瘀滞、 津液成痰， 故 常有夹痰夹瘀的特点。 热毒生风动血， 可致四肢抽搐、 角弓反张、 吐血、 咯 血、 便血等。甚则热扰心神， 可出现神昏、 神乱、 谵语等 变证。 综上， 热毒痹虽然以局部痹痛、 麻木等症状为主， 但热毒性多暴戾， 变证较多， 常常兼夹他证， 且病性急 笃， 病程迁延反复， 诊治困难。 4 从热毒痹论治急性期类风湿关节炎的依据 类风湿关节炎急性期多表现为热毒证， 症见多个 关节肿痛、 病变关节触之发热、 晨僵、 活动受限， 可伴有 低热、 恶心、 口渴、 咽痛、 舌红苔黄、 脉滑数， 实验室检查 见血沉增快、 类风湿因子滴度升高等， 且发病迅速而剧 烈。这种临床特征与中医热势急迫、 热极生毒、 热蕴为 毒的热毒致病理论相符合。 类风湿关节炎正是由热毒蕴结， 流注筋骨、 关节， 导致气血壅滞不通而引起。热毒之邪过甚， 伤及正气， 还会出现神疲乏力， 即壮火食气的表现。另外， 类风湿 关节炎以全身性骨丢失、 受累关节周围骨丢失和关节 骨质破坏为特征， 骨侵蚀伴随整个病程， 并且在早期即 已发生， 往往是病程前两年病情处于活动期时， 骨侵蚀 发生的速度最快。故施杞教授认为， 热毒是引起类风 湿关节炎早期骨损伤的关键因素， 后期骨损伤则以热 毒与痰、 瘀等病邪相蕴结， 同时与肾虚主骨生髓功能下 降相关联。故清热解毒法应贯穿于类风湿关节炎治疗 的全程， 也是急性期治疗的关键所在。此时应采用截 断法， 着力于解毒泻毒， 挫其锋芒， 阻断热毒发展趋势， 促使病情尽快缓解。 5 从热毒痹论治急性期类风湿关节炎的方法 5． 1 治疗原则 清热解毒法是中医学重要治法之一， 属治疗八法中的“清” 法， 在温热病的治疗中运用十分 广泛。施杞教授非常重视清热解毒法在急性期类风湿 关节炎治疗中的作用。清热解毒法是针对活动期类风湿关节炎热毒内壅、 痹阻经络的基本病机而确立的。 类风湿关节炎宏观表现为关节红、 肿、 热、 痛， 微观表现 为体内出现类风湿因子(ＲF)， 以及 IgA、 IgG、 循环免疫 复合物 ( CIC)、 C- 反应蛋白 ( CＲP)、 脂质过氧化物 (LPO)水平升高， 炎性细胞因子白细胞介素 1(IL-1)、 IL-6、 IL-8、 肿瘤坏死因子(TNF)等水平升高， 红细胞沉 降率(ESＲ)增快， 表现为中医热毒蕴结之象。这就为 应用清热解毒法提供了客观依据。施杞教授通常辨其 虚实以及所兼病邪， 以清热解毒和祛风湿、 通经络为治 疗原则， 或兼疏风清热、 清热利湿、 滋阴清热、 祛瘀化痰 等， 使气机调畅， 热毒自除。 5．2 常用方剂 对于热毒痹证的选方， 施杞教授常随 证遣方， 多用清瘟败毒饮、 仙方活命饮、 四妙勇安汤、 五 味消毒饮等古方， 但不拘于一方。清瘟败毒饮是施杞 教授治疗热毒痹证选用较多的方剂， 也是其较为推崇 的方剂之一。清瘟败毒饮是清代著名温病学家余师愚 创制， 载于 《疫疹一得》 。原著谓 :“此十二经泄火之药 也， 斑疹虽出于胃， 亦诸经之火有以助之， 重用石膏直 入胃经， 使其敷布于十二经， 退其淫热;佐以黄连、 犀 角、 黄芩泄心肺火于上焦， 丹皮、 栀子、 赤芍泄肝经之 火， 连翘、 玄参解散浮游之火， 生地、 知母抑阳扶阴， 泄 其亢甚之火， 而救欲绝之水， 桔梗、 竹叶载药上行;使以 甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂， 故重用石膏， 先平甚 者， 而诸经之火自无不安矣。 ” 该方由白虎汤、 犀角地黄 汤、 黄连解毒汤、 凉膈散四方加减而成， 其清热泻火、 凉 血解毒的作用颇强， 擅治各种热疫。方中白虎汤(石 膏、 知母、 甘草)功擅清热保津， 合连翘、 竹叶清宣气分 之热;黄连解毒汤(黄芩、 黄连、 栀子)通泄三焦之火热; 犀角地黄汤(生地黄、 犀角、赤芍、 牡丹皮)凉血解毒， 养阴清血分之热;凉膈散(连翘、 竹叶、 甘草、 黄芩、 栀 子)泻火通便， 清上泻下。 5． 3 用药心验 5． 3． 1 以顾护胃气为本 施杞教授临证治疗急性期 类风湿关节炎， 在处方用药时不忘顾护脾胃， 究其原因 主要有三。其一， 清热解毒药物往往苦寒伤胃。另外， 虫类药多损伤脾胃， 久服则脘腹不适、 纳呆、 胃脘疼痛 等， 故方中常加用白术、 黄芪、 党参、 八月札、 六神曲、 甘 草、 谷芽等顾护脾胃。其二， 脾胃功能强弱与痹病的发 生、 发展及预后有密切的关系。其三， 胃气是药物发挥 疗效的关键。 因此， 对于热毒痹型急性期类风湿关节炎， 施杞教 授初投清热解毒、 祛风湿、 通经络之品直折病势， 继则 顾护脾胃、 补益气血、 养阴， 稳中求进。 5． 3． 2 重用石膏、 生地黄 施杞教授临证清胃经热 毒， 必重用石膏、 生地黄(30 ～ 60 g)， 取其清热、 凉血、 养阴之功。而且生地黄有激素样作用， 但无激素样副 作用， 更适用于急性期类风湿关节炎的治疗。 5． 3． 3 适当配伍热性药物 热毒痹虽然以热象为主 要表现， 但《内经》 有云 :“痹者， 闭也。 ” 施杞教授通常 根据热象的轻重， 适当配伍热性药物(川乌、 草乌或细 辛)， 以宣痹通络， 疗效较好， 且未见明显弊端。 5． 3． 4 善用虫类、 藤类药物 (1)虫类药。虫类药擅搜剔， 具有灵动迅速、 追拔 沉混气血之邪的特性 ［5 ］ 。叶天士在 《临证指南医案》 中 认为 “风湿客于经络， 且数十年之久， 岂区区汤散可 效” ， 用药主张“邪留经络， 须以搜剔动药” “借虫蚁搜 剔以攻通邪结” 。朱良春 ［6 ］ 认为 :“痹证迁延日久， 邪气 久羁， 深入骨骱经隧， 气血凝滞不行， 变生痰湿瘀浊， 经 络闭塞不通， 非草木之品所能宣达， 必借虫蚁之类搜剔 窜透， 方能使浊去凝开， 血气通和， 经行络通， 邪除 正复。 ” 对于病程较久、 急性发作的热毒痹型类风湿关节 炎， 施杞教授常用虫类药搜剔痰瘀， 畅通血脉。常用药 物有全蝎、 蜈蚣、 炙土鳖虫、 地龙、 乌梢蛇、 露蜂房等， 以 破血逐瘀、 化痰通络。其中全蝎走窜之力迅速， 能走窜 四肢、 搜尽一身之风邪， 并能引诸药达病所， 亦可逐瘀 通络， 为治疗顽痹要药。蜈蚣通络散结效佳， 走窜之力 最速。二者常相须配伍， 既外达经络， 又内走筋骨， 能 袪风除湿、 逐瘀定痛， 该药对是施杞教授应用最为广泛 的祛痰化瘀通络虫类药。土鳖虫具有破血逐瘀、 续筋 接骨之功， 地龙有清热定惊、 通络之效。两药合用， 破 血逐瘀、 消积通络之效增强， 适用于伴有关节屈伸不利 及关节畸形的急性发作的热毒痹型类风湿关节炎。乌 梢蛇有祛风、 通络、 止痉之效， 露蜂房能攻毒杀虫、 祛风 止痛。两药合用， 对顽痹效佳。 (2)藤类药。施杞教授治疗急性期类风湿关节炎 亦常用藤类药和其他通络药， 如络石藤、 忍冬藤、 丝瓜 络、 橘络、 桑枝、 桂枝等， 以疏经通络 。《本草便读》 云: “凡藤蔓之属， 皆可通经入络， 盖藤者缠绕蔓延， 犹如网 络， 纵横交错， 无所不至， 其形如络脉 。 ” 《本草纲目》 云: “藤类药物以其轻灵， 易通利关节而达四肢。 ” 藤类药有舒展、 蔓延的特性， 故其擅走经络、 通瘀 滞。对于毒邪入络者， 施杞教授多以藤类药通络散结。 同时， 不同的藤类药亦有各自的擅长功效， 临证可据证 择药。如鸡血藤常作为补血活血通络之佳品， 是应用 最为广泛的藤类药， 常配伍当归增强补血功效， 配伍丹 参、 炙土鳖虫增强活血通络之功效。忍冬藤可清热解 毒、 疏风通络， 多用于治疗风湿热痹、 关节肿痛。亦常 加用雷公藤及忍冬藤， 必要时还可加用土茯苓， 对于关 节肿胀有较好疗效。同时， 该药对对血沉较高者有明显降低血沉的作用。络石藤气味平和， 专于舒筋活络， 凡筋脉拘挛、 伸屈不易者， 皆可服用， 无不获效。钩藤 性味轻浮， 偏走于上， 功能平肝熄风， 临证多用于治疗 急性期热毒痹之类风湿关节炎出现项背僵直、 角弓反 张等热极化风征象者。 另外， 丝瓜络和橘络虽非藤类， 但以其象形， 亦有 较好的通络作用。丝瓜络通经络， 和血脉， 化痰顺气。 橘络可通经络滞气、 脉胀， 驱皮里膜外积痰， 活血。两 者同用， 可治疗痰阻络脉证。对于痰瘀胶着更甚的热 毒痹之急性期类风湿关节炎， 常加用半夏、 制南星、 石 菖蒲、 白芥子、 泽泻、 牛蒡子等药物祛痰化湿。 5． 3． 5 重视引经药的作用 施杞教授常根据类风湿 关节炎临床症状所在部位， 选择相应的引经药。上肢 通常选用桑枝、 桂枝， 必要时配伍防风、 羌活、 威灵仙、 透骨草;下肢通常选用木瓜、 牛膝为引经药， 必要时配 伍独活、 千年健、 老鹳草。 5． 3． 6 兼顾兼证的治疗 急性期类风湿关节炎最常 见的兼证是湿证， 施杞教授通常选用苍术、 白术、 薏苡 仁、 茯苓、 泽泻、 泽漆等药物祛湿。 6 典型病例 曾某， 女， 73 岁。初诊日期:2017 年 5 月 30 日。 患者有类风湿关节炎病史 30 余年， 间歇发作;长 期服用甲氨蝶呤、 来氟米特、 戴芬等药物。3 日前出现 腰脊疼痛， 上肢、 胸背亦疼痛不适， 两膝及踝部红、 肿、 热、 疼， 活动乏力;大便干结， 小便短赤， 口渴;舌红、 苔 薄黄， 脉弦滑。 查体:脊柱未见明显畸形， 生理弧度存在;腰背部 广泛压痛， 叩击痛(－ )， 胸胁部未见明显压痛， 胸廓挤 压试验(－ );双膝、 双踝部明显肿胀、 压痛， 局部肤温明 显升高;双膝浮髌试验(+ )， 双膝活动度 0 ～140°;双下 肢直腿抬高试验(－ );四肢肢端感觉、 运动正常。 辅助检查:ESＲ 59 mm/h;CＲP 71． 0 mg/L。 西医诊断:类风湿关节炎;中医诊断:热毒痹;辨证 分型:热毒内蕴， 经脉痹阻;治法:清热解毒， 祛风通络; 方以清瘟败毒饮加减。 处方:生石膏(先煎)30 g， 生地黄 15 g， 水牛角(先 煎)30 g， 生山栀 9 g， 炒黄芩 12 g， 肥知母 9 g， 赤芍 12 g， 大玄参 15 g， 连翘壳 12 g， 青竹叶 12 g， 生甘草 9 g， 牡丹皮 12 g， 川黄连 6 g， 香谷芽 12 g， 羌活 12 g， 独 活 12 g， 威灵仙 15 g。14 剂。每日 1 剂， 水煎， 早晚 分服。 二诊(6 月 13 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不适 明显减轻， 两膝及踝部红肿消失。大便溏薄;舌紫暗、 苔薄白， 脉细。ESＲ 35 mm/h;CＲP 26． 1 mg/L。治以活 血祛瘀、 祛风通络， 方以身痛逐瘀汤加减。 处方:左秦艽 9 g， 大川芎 9 g， 光桃仁 9 g， 杜红花 9 g， 炙甘草 10 g， 炒羌活 12 g， 制没药 6 g， 全当归 12 g， 炙黄芪 12 g， 潞党参 12 g， 杭白芍 9 g， 生地黄 9 g， 软柴 胡 9 g， 制香附 12 g， 川牛膝 9 g， 青风藤 15 g， 炙川乌 10 g， 乌梢蛇12 g， 大蜈蚣3 g， 六神曲12 g， 大红枣10 g。 14 剂。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 三诊(7 月 24 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不适 消失， 两膝及踝部轻度疼痛、 无红肿。大便溏薄;舌淡、 苔薄白， 脉细。ESＲ 32 mm/h;CＲP 25 mg/L。原方 续服。 随访:上方服用 28 剂后， 实验室指标均正常， 临床 症状轻微。予中成药芪麝丸口服(每次 25 丸， 每日 2 次)以善后。 按 本案为从热毒痹论治急性期类风湿关节炎案 例。急则治其标， 缓则治其本。急性期类风湿关节炎 通常有明显的热毒特点， 如关节红、 肿、 热、 痛及大便秘 结等， 治法可采用清热解毒、 祛风湿、 通经络。本案初 诊方用清瘟败毒饮直折热势， 继则顾护脾胃， 并选用虫 类药、 藤类药通经络、 克顽痹。二诊时患者热势已退， 至三诊诸恙已平， 两膝及踝部轻微疼痛。予施师研发 的中成药芪麝丸(黄芪、 川芎、 青风藤、 防己、 人工麝香、 人工牛黄) 口服， 继续以活血化瘀、 祛风湿、 通经络 收功。 7 结语 施杞教授基于急性期类风湿关节炎多有火热之 性， 且病势急笃缠绵、 容易复发等特点， 提出从热毒痹 论治的学术观点， 确立了清热解毒的治疗大法， 并形成 了较为系统的理、 法、 方、 药， 应用于临床， 取得了显著 疗效。 来源：上海中医药杂志 作者：肖涟波 席智杰 程少丹 马迎辉 施杞 |
