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路志正 ( 1921—) ，男，字子端，号行健，河北藁城 人。国医大师，中国中医科学院研究员，博士后导师。从 事中医临床、科研、教育工作 70 余载，幼承家学，渊源深 厚，精通中医经典，崇尚脾胃和温病学说，形成了 “持中 央，运四旁，怡情致，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾 胃学术思想。在内科杂病、疑难病症的治疗上均颇有建树。 在我国，肺癌的发病率和死亡率均居于首位， 且逐年增高，其中男性发病率和死亡率居首，女性 发病率居第 2 位 ( 仅次于乳腺癌) ，而死亡率居首 位 ［1 ］ 。肺癌早期采用手术治疗是获得治愈和远期 疗效较可靠的手段，但临床上 86% 的患者确诊时 已是中晚期，错过了手术治疗的最佳时期，大部分 只能进行放疗、化疗，但放疗、化疗的毒副作用较 大，五年生存率不到 10%，尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中， 不宜手术和不耐受放疗、化疗者高达 40%，患者 的生存质量较低，且预后较差 ［2 ］ 。路志正教授在 多年实践中观察到，中医药在肺癌治疗中全程介 入，可弥补西医治疗上的不足，且能增强西药疗 效，减少毒副作用，延长生存期，提高生活质量。 现将路老师治疗肺癌的经验介绍如下。 1 肺癌病因病机发微 肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百 脉，主治节 。《医宗必读·积聚》曰 : “积之成者， 正气不足，而后邪气踞之” 。肺癌病因多为年老体 衰，伴慢性肺部疾患，肺气耗损; 或七情所伤，气 逆气滞，升降失调; 或劳累过度，肺气不利、肺阴 亏损。外邪乘虚而入，客邪留滞不去，肺气怫郁， 宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布， 津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，致瘀毒胶结，日 久形成肺部积块 。 《杂病源流犀烛》曰 : “邪积胸 中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆 得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而 有块” ，说明肺中肿瘤的产生与正虚邪侵，气机不 通，痰血搏结有关。肺癌病因病机的关键是因虚而 病，因虚致实，是一种全身属虚，局部属实的疾 病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外 乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。 临床所见多为最终的病理表现，即痰瘀蕴毒相 互胶结成恶性肿瘤的终末形式。肺癌与其他恶性肿 瘤相比较，在气与水的治节方面，亦即输布和运行 失常障碍表现的更为突出。肺主气，主通调水道。 其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主 水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。另外对于肿 瘤的转移，因其为多器官、多系统的特点，多见于 骨、脑、肝、肾、肾上腺、淋巴结、甚至皮肤等。 犹如风性善行而数变之象，概指五志气火交并，鼓 动肝胆内风，或水不涵木，虚风内动。肺金固弱， 难制风木，风助癌毒走窜，多属危重。故其基本病 机当为虚损兼气滞，继而水停、痰凝、血瘀，痰瘀 胶结蕴毒，最终形成肿瘤。 2 益肺化积汤方义 路老师根据肺癌的病机制定治则为: 益气养 阴、理气化痰、祛瘀散结、解毒抗癌，另根据具体 情况兼以疏肝健脾、滋肾温阳、平肝熄风。路老师 受泽漆汤启示而创 “益肺化积汤” 。基本方: 人参6g，石见穿 30g，泽漆 15g，清半夏 15g，山慈菇 15g，仙鹤草 15g，白前 15g，桂枝 10g，黄 芩 10g，薏苡仁 30g，甘草 6g，生姜 3 片。 方中泽漆为君，味辛、苦，微寒，滋肾阴，止 嗽泄水散结; 人参、白前、甘草补脾宣肺，脾健可 化湿利水，宣肺可通调水道; 石见穿、山慈菇、仙 鹤草散结消积; 桂枝通阳导寒水，黄芩苦泄清邪 热; 半夏、生姜辛散，降逆止咳、祛痰化饮 。 《金 匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》云 : “咳而脉 浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。 ” 路老师认为，本方证述极简，仅 “咳而脉沉” ，应 有不尽之意。除以方测证外，尚有其他佐证，如 《脉经》云 : “寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水 气，宜服泽漆汤 。 ”《千金要方·咳嗽门》云 : “咳 而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮 者，厚朴麻黄汤方，……夫上气，其脉沉者，泽漆 汤主之。 ”此方概是小柴胡变方，表证已罢，脾气 衰不能节制，肺气逆不能通调，痰饮内盛，水停上 焦。适用于肺系疾病见久咳不愈，迁延入里，正虚 痰饮内生，甚而化热，主治水饮内停、喘咳身肿之 证 。《金匮要略心典》云 : “仲景之意，盖以咳皆 肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为宜; 脉沉者气多居里，故驱之使从下出为宜，亦因势利 导之法也。 ” 3 方证化裁 3. 1 阴虚内热 症见咳嗽气急，无痰，或少量泡沫痰，黏痰， 或黄痰难咯，痰中带血，胸闷，口干不欲饮，低 热，便秘，舌红少苔，脉细数。可酌加生地黄、玄 参、知母、黄柏等。 3. 2 气阴两虚 症见咳嗽少痰，痰中带血，口干不欲饮，面色 ? 白，言语低微，神疲乏力，食少倦怠，恶风自 汗，舌淡苔薄，脉细弱。可酌加北沙参、麦冬、天 冬、五味子等。 3. 3 肺脾两虚 症见咳嗽痰多，气短懒言，神疲乏力，胸闷纳 呆，面色? 白或浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔白 腻，脉濡缓或濡滑。可酌加白术、山药、百合等。 3. 4 气滞血瘀 症见咳嗽无痰少痰，痰中带血，胸胀痛，或刺 痛，牵引背部。舌质红，苔薄黄，或舌上有瘀斑， 脉弦，或细弦。可酌配血府逐瘀汤加减。 3. 5 肾阳不足 症见咳喘难续，咯稀白痰，腰膝酸软而痛，畏 寒肢冷，尤以下肢为甚，精神萎靡，面色白或黧 黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。酌加附子、肉桂、鹿角 霜、淫羊藿等。多发转移者，可酌加钩藤、夏枯 草、金蝉花、龙骨、牡蛎等熄风药。 4 典型验案 患者，男，47 岁，职业: 厨师，工作环境煤 烟熏灼。2013 年 6 月 19 日初诊，主诉: 喘息气急 半年。患者半年间突然消瘦十余斤，并见颜面上肢 浮肿。当地医院诊为: 肺癌纵膈转移，上腔静脉综 合征。无法手术，经放疗 20 次、化疗 6 次，未见 明显好转。刻诊: 须发眉俱秃，喘息气急，颜面上 肢浮肿，面青唇紫，饮食正常，二便正常，舌体中 等，质暗红，两侧大片瘀斑，脉沉细弱。胸部 CT: 右肺门占位 ( 5. 3cm ×4. 0cm) ，纵隔淋巴结肿大， 提示中央型肺癌，纵隔淋巴结转移。病理: 低分化 鳞癌。中医诊断: 肺积，辨证为痰瘀互阻。处以益 肺化积汤合血府逐瘀汤化裁。处方: 石见穿 30g， 泽漆 15g，清半夏 15g，茯苓 30g，生晒参 6g，黄 芩 6g，桂枝 6g，炒枳壳 12g，荷梗 15g，黄芪 20g，当归尾 15g，川牛膝 15g，莪术 10g，赤芍 15g，北柴胡15g，夏枯草30g，仙鹤草30g，炙甘 草 6g。30 剂，水煎服，每日 1 剂。 2013 年7 月19 日二诊: 颜面上肢浮肿未进一步 加重，喘息有减，时有乏力，舌体中等，质暗红， 两侧大片瘀斑，脉细涩。遂于初诊方泽漆增量至 30g，黄芪增量至30g。30 剂，每日1 剂，水煎服。 2013 年 8 月 19 日三诊: 颜面上肢浮肿渐消， 感觉良好，随即继以原方服用 60 剂。 2013 年 10 月 19 日四诊: 气息如常，面色青 黄，浮肿全消，纳食稍减，舌体中等，质暗红，两 侧少量瘀斑，脉细涩。上方去夏枯草，加苏木 15g、山慈菇 15g。60 剂，每日 1 剂，水煎服。 2013 年 12 月 19 日五诊: CT 提示: 右肺门肿 瘤缩小为 2. 1cm × 2. 0cm，纵膈淋巴结亦明显缩 小。嘱其继守原方服药，择期复诊。六诊: 患者服 药至2014 年11 月1 日复诊，胸部 CT 片结果显示: 肺部肿瘤及纵膈淋巴结肿大基本消失，复查血常 规、血生化、肿瘤标志物均无异常。查面色身形如 常，纳便调，唇暗，舌体胖，质暗红，苔白腻，脉 细滑。于原方加王不留行 30g、天南星 15g、薏苡 仁 30g。两日 1 剂，水煎服，继续服用 3 个月巩固疗效。此患者间断服用中药，随访每年复查无异 常，至 2017 年 10 月仍健在。 按语: 恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征，发展 迅速，预后不佳，平均存活 3. 9 个月，有呼吸困难 和/或脑水肿者仅存活 1 个多月 ［3 ］ 。本例患者首诊 因其唇紫舌瘀、脉沉细，兼颜面上肢浮肿，辨证为 痰瘀互阻、水饮停聚。患者肺积有形之邪为痰瘀互 结，处以益肺化积汤合血府逐瘀汤当属中的。二诊 获效，仍有喘息，浮肿未消，气虚水停证明显，遂 加大泽漆用量以增行水消肿、化痰解毒之功，并加 黄芪用量增益肺脾之气。四诊浮肿全消，纳食稍 减，血瘀之象犹现，遂加苏木化瘀消积，并以清热 解毒、化痰散结之山慈菇易苦寒败胃之夏枯草。五 诊渐愈，患者效不更方，执持以服。六诊时已在 1 年之后，诊视基本如常，舌脉少有痰瘀之象，遂于 上方加王不留行、天南星、薏苡仁以化瘀消痰散结 健脾。并减半量服用，以缓图邪去，待正气来复。 参考文献 ［ 1］ 陈万青， 郑荣寿， 曾红梅 . 2011 年中国恶性肿瘤发病和 死亡分析［ J］ ． 中医肿瘤， 2015， 24( 1) : 1- 10． ［ 2］ 周祺． 中医药治疗肺癌的研究进展［ J］ ． 云南中医中药 杂志， 2009， 30( 3) : 64- 67． ［ 3］ 章志霖， 段志芬， 李苏． 上腔静脉综合征综述［ J］ ． 湖南 医学报， 1981， 6( 3) : 265． 来源：中医杂志 作者：张维骏 侯建春 王艳 崔长虹 王平 晋钰丽 |
