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胆囊癌因恶性程度较高，极易发生淋巴结转移，患者就医时多已处于疾病中晚期，即便采取手术及放、化疗等手段，疗效也往往不尽人意。其转归、预后普遍较差，患者五年生存率低，是临床颇为棘手的消化系统恶性肿瘤。国医大师周仲瑛临证70余载，治疗各类肿瘤经验丰富，其学术造诣颇深，所创“癌毒”理论不仅具有开创性的指导意义，也极具临床实用价值。周仲瑛立足“正气亏虚，癌毒酿生，肝胆瘀滞，痰瘀毒结”这一病机，以抗癌解毒为纲，“辨证审因，病分阶段，随证治之”为目的，重视药效与归经，活用虫药与通腑药，复法多方综合运用，辨治胆囊癌，极大提高了患者的生存质量，延长了患者的生命周期，临证取效甚佳。现研读周仲瑛医案，浅析周仲瑛运用抗癌解毒法辨治胆囊癌的临床经验与学术思想，以飨读者。
病机概述
正气亏虚，癌毒酿生
《黄帝内经·素问》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》谓：“壮人无积，虚则有之。”周仲瑛认为正虚是癌毒形成的前提条件，是癌病发生发展的基础。《医旨绪余·宗气营气卫气》云：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”正虚则卫表不固，腠理开泄，癌毒经由肌表乘虚内侵人体，结留内里正气最薄弱之处，暗自生长，汲劫体内精微以自养；癌肿日渐壮大，然机体因正气不足，一方面难以抗衡癌毒，只能任其生长；另一方面，无力与之争夺水谷精微，渐致摄源亏乏，愈益消瘦，如此恶性循环，邪愈盛而正愈亏，癌毒渐成无敌之势膨胀生长，逐渐侵袭周边，最终走注全身。
肝胆瘀滞，痰瘀毒结
《东医宝鉴》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”胆居六腑之首，又为奇恒之腑，与肝互成表里。木郁不疏，精汁滞留胆腑，郁久成瘀，气血不行，水停湿阻，然气滞则瘀血生，水停则痰湿聚，痰瘀搏结，久之癌毒中生，结留胆腑；癌瘤日渐增大，阻塞胆管，精汁不下，困结肝内，则生肤、目、尿黄；瘤体膨胀生长，压迫胆管及周边脏器，气血瘀阻，发为胁痛，肋下可及包块；脾胃无精汁助运，精微难化，糟粕置留脘宇，发为胀满，胃气上逆，致呕吐、反胃，纳谷欠馨，不思饮食，进而气血津液愈益乏源，体力渐亏，步入陨途；病情迁延日久，累及肝肾，气滞水停，瘀血积聚腹中，则出现臌胀、腹水、癥瘕等症；随瘤体继续增大，扰动肝风，逆乱气血，则发为吐血、呕血等症；甚或动扰神明，出现神昏谵语，高热惊厥，黄疸加深等危急重症，严重者全身衰竭，危及生命。是故《素问·调经论》所谓:“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”
治则治法
抗癌解毒贯穿始终
针对癌毒病因，抗癌解毒是最直接也是最有效的治疗方法，根据“癌毒”学说，所有恶性肿瘤的辨治均可遵循此法，周仲瑛始终强调抗癌解毒法在治疗恶性肿瘤中的主导地位，并提出“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必伤”。但凡患者正气尚存耐攻，则攻邪之法必守之，“去其所害，气血自生”，邪毒消减一分，则机体多一分气血，正气多一分化源，更有利于机体抗癌。临证结合患者自身病情特点，可灵活运用清热、祛风、化痰、消瘀等不同方法以行抗癌解毒之功，亦可数法并用，以达最佳疗效。常用的抗癌解毒药中，清热之品包括白毛夏枯草、白花蛇舌草、肿节风、漏芦等；祛风之品包括僵蚕、蜈蚣、露蜂房等；化痰瘀之品包括莪术、急性子、八月札、泽漆、山慈菇、制南星、猫爪草等。
辨证审因，随证治之
疏肝利胆，祛湿退黄《血证论·脏腑病机论》亦云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”《医贯·郁病论》谓：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何？逍遥散是也。”肝木升发，则气机顺畅，胆管得通，精汁下流，瘀阻减轻，则胁肋胀痛、黄疸等症减轻。临床随症多用疏理肝气之品，如郁金、八月札、佛手、绿萼梅等，可缓解气机瘀滞诸症，改善患者病情；然肝胆瘀滞，久则化热，气机停阻，水湿内生，易变生湿热之象，故理气之余，当酌加茵陈蒿、田基黄、垂盆草、鸡骨草、海金沙等清利退黄之品；药物治疗的同时，配合积极的心理疏导，使肝木得以升发，情志得畅，方能最大限度地辅助疾病治疗。
化痰消瘀，软坚散结丹溪曾云：“痰之为物，随气升降，无处不到。”“凡人上、中、下有块者，多是痰。”百病多由痰作祟，癌毒与痰瘀搏结，形成有形之结，阻塞胆道，致精汁排泄障碍，单纯运用疏利之法，恐无法疏通胆管之顽痰，常需配合化痰软坚药一同使用，痰瘀得化，则癌肿缩小，胆道得通，梗阻症状亦减轻。临证多选用牡蛎、海藻、瓦楞子、制南星等软坚散结之品；苍术、厚朴、紫苏子、法半夏等化痰消瘀之品；瘀血较重者，可酌加红花、赤芍、莪术、牛膝、鸡血藤等活血化瘀之品。
理气调中，顾护胃气李杲《脾胃论》中曾云：”百病皆由脾胃衰而生也。”周仲瑛认为护养脾胃当为本病治疗的重点。癌毒致病日久，脾胃之气多已损伤，若使脾胃功能得复，水谷得化，则气血有源，正气多一分力抗癌，纵使无法将癌毒祛除，但至少能维持机体正常运行，不至失守；且抗癌解毒药性味苦寒居多，顾护脾胃之气能使抗癌之余尚不伤正，故但凡施用抗癌解毒之法，多用炒白术、茯苓、炒薏苡仁等健脾助运为先；若有胃气不和、上逆等症，酌加陈皮、制半夏、沉香、枳壳等和胃理气；对于胃气已伤，运化无权者，施以焦楂曲、鸡内金、莱菔子、炒谷芽、炒麦芽等健胃消食，防糟粕滞留脘宇，日久变生他病。
养阴扶正，补益气血《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气留浅则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气软弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”本病后期，或行手术、放化疗后，机体多呈正虚邪恋之势，然痰、瘀、毒等病理因素仍存留体内与气机搏结，郁久化热，煎耗人体真阴，多致气阴两伤，随着身体机能逐步衰退，正气进一步衰减，气血阴阳俱衰，此时若再不扶持，则正气终将耗竭，机体亦将衰亡。周仲瑛指出：机体多一分正气，则多一分生机，临床多投以天冬、麦冬、沙参、玉竹、百合、天花粉、生地黄、鳖甲、龟甲等养阴生津；太子参、黄芪、仙鹤草、熟地黄、黄精、当归、鸡血藤、茜根草等补养气血；熟地黄、制首乌、制黄精、龟甲、鳖甲、女贞子、墨旱莲、枸杞等滋阴补肾。
证治特色
《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。”在准确辨证的基础上，周仲瑛多选用药效明确及归经肝胆的药物。《医方集解》述：“肝胆之经，行于胁下……故以柴胡引用为君。”柴胡能引药入肝、配合延胡索、青皮等疏肝理气止痛功效较强，但后期气阴两虚则不宜多用，以免劫耗肝阴；醋炙后药物亦能加强引入肝经作用，可增强鳖甲滋阴潜阳，软坚散结之功；胆囊癌病多起于结石，与痰瘀癌毒纠结难化，炙鸡内金能消胆中顽石痰瘀，兼能健胃消食助运。刺痛固着者，选用莪术、三棱，理气之余，兼化痰瘀；此外，现代药理结合临床实践表明:仙鹤草、八月札善攻胆道及消化系统肿瘤，临证多以为用。
复法大方综合辨治
复法大方，即复方，首见成无己《伤寒明理药方论》：“制方之用，“大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也。”河间《保命集本草论》谓之：“有二三方相合之为复方者”，肿瘤之为病，病机复杂，变幻多端，虚实夹杂，单方独剂辨治难免顾此失彼，恐难收获良效，今周仲瑛基于“癌毒”理论，针对肿瘤多重复杂病机的特点，创造性地运用复法大方进行辨治，并确立多法合用作为肿瘤治疗的基本对策。针对胆囊癌病，多遵循抗癌解毒为原则，同时施以疏肝利胆、化痰祛瘀、顾护脾胃、益气养阴等多法复方综合运用，方能综合兼顾，主次分明。恰如《素问·宜法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”
灵活运用通腑药物
六腑以通为用，“大肠者，传道之官，变化出焉”。大肠与胃同属阳明，癌毒损伤脾胃，致气机不利，通降之权失司，在下发为腹胀、便秘等症，糟粕日久不化，积滞肠腑，随着病情进一步加重，或出现积聚、臌胀，甚则蓄血发狂等阳明腑实症候。腑气得通则气机调畅，六腑运作有常，不易为癌毒所累。故对于腹胀之患者，多用枳壳、厚朴理气通腑，大便日久难解者加玄明粉、决明子软坚润燥通便；肠胃积热者予大腹皮、大黄等泄热通腑，但对于“因虚致实”导致腑气不通的患者，则需予以养血、润肠、补养气血等“塞因塞用”之法，方可收获良效。
典型医案
吴某，女，68岁，2010年3月18日初诊，确诊胆囊癌术后2月余，两肺、纵隔淋巴及腹腔广泛转移，行化疗2次，纳谷欠馨，乏力呕恶，肤目淡染，目前化疗反应较明显，伴骨髓抑制，时有低热；口淡，苔薄黄，舌质隐暗，脉细滑。
方药：陈皮6g，炒六曲10g，砂仁3g（后下），炙鸡内金10g，佩兰10g，莪术6g，八月札12g，党参10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，太子参12g，麦冬10g，仙鹤草15g，鸡血藤15g，肿节风20g，山慈菇12g，猫爪草20g，僵蚕10g，泽漆15g，生薏苡仁15g，红景天10g，灵芝5g，北沙参10g，白花蛇舌草20g，14剂（水煎服）。
3月31日二诊：近来脘宇痛胀不适，食纳尚可，胸闷，偶有咳嗽，无痰，疲劳乏力，背痛，苔黄中部薄腻，质红有裂，脉细滑。方药：3月18日方加制香附10g，苏梗10g，广木香5g，14剂（水煎服）。
4月14日三诊：空腹服药胃痛，咳嗽无痰，时有胸痛，食纳欠馨，二便尚可，口稍干。苔黄薄腻，质暗，脉细。方药：3月18日方，加煅瓦楞子20g（先煎），制香附10g，苏梗10g，广木香5g，制南星10g，14剂（水煎服）。
5月12日四诊，自觉胸闷，呼吸不畅，咳嗽不多，无痰，口干，左胁肋疼，背痛，纳差，大便干结。苔黄腻，质暗有裂，脉细滑。方药：炙鳖甲（先煎）15g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬10g太子参12g，知母10g，旋覆花5g（包煎），茜草根10g，山慈菇12g，猫爪草20g，泽漆15g，炙僵蚕10g，仙鹤草15g，生蒲黄10g（包煎），片姜黄10g，炙桑白皮15g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，全瓜蒌20g，肿节风20g，生薏苡仁15g，冬瓜子15g，红景天10g，冬凌草15g，红豆杉10g，炒六曲10g，14剂（水煎服）。
7月21日七诊：两胁肋隐痛，左侧尤著，不咳无痰，疲劳乏力，食纳平平，气短胸闷，二便尚好。苔薄黄腻，质红中部剥脱，舌少苔有裂，脉细滑。方药：5月12日方去全瓜蒌、红豆杉，14剂（水煎服）。
按患者系胆囊癌术后伴全身转移，辨证乃属湿热瘀滞，癌毒走注，气阴两伤，适逢术后，胃气大伤，脾胃生化乏源，周仲瑛以陈皮、炒六曲、砂仁、炙鸡内金、党参、焦白术、茯苓、炙甘草、太子参等健胃助运、理气调中补脾为先，脾胃得运则气血生化有源，气血充足则正气得以养复；针对癌毒病因，予以清解热毒、扶正抗癌、消散癌肿等多路共行抗癌解毒之法：白花蛇舌草、半枝莲、肿节风清解热毒；仙鹤草、八月札等功专消化胆道肿瘤；红景天、灵芝抗癌扶正；生薏苡仁、佩兰解毒利化湿邪；鸡血藤、泽漆、山慈菇等活血消瘀；猫爪草、僵蚕化痰散结，消散癌肿；麦冬、北沙参养阴清热等。药后纳食转馨，胃气渐复；三诊随症添煅瓦楞子、制香附、苏梗、广木香等制酸理气之品，进一步和胃助运；至四诊时，患者出现胸闷、呼吸不畅等症，伴胁背胀痛，便干、苔裂，提示体内气滞津亏，兼有肝阴不足之象，遂投茜草根、生蒲黄、姜黄活血理气止痛；旋覆花降气平喘；知母、桑白皮、瓜蒌生津止渴；南沙参、北沙参、天冬、麦冬加强护肝养阴之功；炙鳖甲滋阴潜阳之余，又能消散癌结；冬凌草、红豆杉进一步加强抗癌解毒之功效，诸药合用，共收抗癌解毒，清利湿热，扶正养阴之效。本案不仅体现了中医治疗胆囊癌的优势所在，同时也为其疗效提供了强力佐证。（周骏 王红星 韩树堂 李杨 南京中医药大学附属医院 赵智强 南京中医药大学第一临床医学院）
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